Artroza koljena

U posljednjoj fazi bolesti moguće je operativno ugraditi umjetni zglob i to je sve. Sve injekcije koje obećavaju „regeneraciju“ hrskavice samo smanjuju bol, što je dobro i poželjno, ali ne popravljaju oštećenja hrskavičnog pokrova. Artroskopske toalete zgloba imaju istu zadaću. Sva fizioterapija je općenitog tipa i ide u smjeru smanjivanja upale i „jačanja“ mišića, bez jasnog razumijevanja što je dovelo do njihove slabosti. U tijeku bolest redovito je slučaj da se bolovi i oticanje koljena u prve dvije faze artroze pojavljuju i nestaju u valovima, neovisnim o aktivnostima pacijenta i njegovom okruženju, što ne možemo potpuno objasniti. Ukratko, puno toga znamo o artrozi, ali još više pretpostavljamo. 

U tom kontekstu, naš prijedlog je neobično jednostavan. Za trenutak ostavimo hrskavicu po strani i pogledajmo artrotično koljeno kao cjelinu. Prvo što upada u oči je nestabilnost zgloba slična onoj koja nastaje kod oštećenja ili rupture ligamenata. I kod takve nestabilnosti otok i bolovi javljaju se povremeno i spontano nestaju. I kod nje, ako dovoljno dugo traje, dolazi do oštećenja hrskavice sličnom onom kod artroze. Jedina je razlika, da u slučaju nestabilnosti koljena poradi ligamentarnih oštećenja imamo jasnu sliku što je potrebno i moguće učiniti da bi koljeno bilo stabilnije, manje i rjeđe otjecalo i boljelo i kako da zaštitimo hrskavicu od daljnjih oštećenja. 

Slijedi jednostavno pitanje: možemo li promatrati artrozu koljena kroz prizmu nestabilnosti i na taj način učiniti fizioterapiju logičnom, jednosmjernom i učinkovitom? I ako možemo, zašto to ne činimo? Za sve vas koji želite detaljnije razumjeti svoj ili tuđi problem i učinkovito pomoći sebi ili drugima, a bez senzacionalističkih fraza, tako svojstvenih današnjem tipu komunikacije putem društvenih mreža, pružamo neke odgovore u mnoštvo objašnjenja. Pa krenimo redom. 

Sve artroze su slične u svojoj fiziologiji i patoanatomskim promjenama, te više o njima možete pronaći na našim stranicama (klikni na tekst za link). Pa opet, artroza svakog zgloba je različita, jer je različita njihova funkcija, nivo opterećenja, te uloga koju imaju u pokretanju. Ta različitost podrazumijeva i razliku u njihovom liječenju, naročito kroz metode fizioterapije i kinezioterapije. Tako je i sa koljenom. 

Zglobove možemo podijeliti na različite načine. No, za ovu priču učiniti ćemo to svrstavajući ih u tri skupine- zglobove koji podnose velika opterećenja i ekspresija su snage, poput kuka, kralježnice i ramena, zglobove koji su dominantno u funkciji amortizacije, poput koljena i gležnja, te zglobove zadužene za precizne kretnje, poput šake i lakta. Niti jedan od tih zglobova nema samo opisanu funkciju, ali se može reći da je ona dominantna u ukupnoj i kompleksnoj zadaći sustava za pokretanje. 

Tako artroze svakog od navedenih zglobova imaju drugačiji utjecaj na tu funkciju, te su metode i postupci za njeno održavanje, oporavak ili sprječavanje njene degradacije različite. Ukratko, iako je proces artroze anatomski sličan kod svih zglobova, metode liječenja, posebice fizioterapije, nužno se moraju razlikovati, ako želimo najbolji terapijski učinak.

Artroza koljena ima četiri svoje faze- početnu, blagu, umjerenu i terminalnu. Razlike između svake do njih su suptilne i nema preciznog prijelaza iz jedne u drugu. One se određuju kombinacijom simptoma (bolova, otoka i ograničene pokretljivosti) i nalaza slikovne dijagnostike (rendgena i magnetske rezonance) i služe nam prije svega za precizniji odabir terapijskih intervencija sa ciljem smanjivanja bolova i poboljšanja pokretljivosti. 

Druga je činjenica da artroza koljena ima svoje spontane faze pogoršanja i poboljšanja, naizgled bez jasnog povoda. Razlog za to su unutarnji procesi u zglobu i oko njega, kojima tijelo nastoji pomoći kroz kompenzacijske biološke i biomehaničke promjene (promjena oblika kosti, koju zovemo osteofitima, promjena na hrskavici, čahuri zgloba i ligamentima), uz „prebacivanje“ opterećenja na druge zglobove u okolini istog ekstremiteta ili na drugi. Te faze mogu koincidirati sa upotrebom nekih terapijskih postupaka, pa nam se čini da su oni djelotvorni, dok u stvarnosti, njih smo slučajno primijenili upravo u vrijeme spontanih poboljšanja. To je i temelj mnogih urbanih legendi u kojima su čudotvorni čajevi, kreme, masti, biljni pripravci ili drugi postupci iz alternativne medicine pravi junaci. Nemam zaista ništa protiv alternativne ili komplementarne medicine, ali za vas koji imate „svoje“ metode koje djeluju u vašem slučaju, ovo je objašnjenje zašto one ne djeluju uvijek, ili nakon kratkog vremena prestanu djelovati. 

Uobičajena, možemo reći, klasična fizioterapija ide u dva smjera. Jedan je smirivanje upale i smanjivanje otoka, ako ih ima, putem aparatne fizioterapije (struje, ultrazvuka, magneta, radiofrekventne terapije, presoterapije i u specifičnim slučajevima terapije udarnim valom). Druga je u jačanju mišića natkoljenice oslabljenih bolovima i otokom ,vježbama koje aktiviraju te iste mišiće na način koji izbjegava opterećenje oštećene hrskavice, uz dodatak vježbi propriocepcije, kojima je zadatak ubrzati mišićnu aktivaciju i na taj način poboljšati zaštitu zgloba pri pokretanju. Filozofija iza svih tih postupaka, odnosno smjera terapije u cjelini, je baviti se vidljivim simptomima i njihovim posljedicama u nadi da će se oni smanjiti i u konačnici omogućiti bolju kvalitetu života. I istini za volju, to se događa u dijela pacijenata, najčešće onih u početnim fazama bolesti. Kasnije, ovaj pristup manje je efikasan i nužno nam je potreban drugačiji, koji polazi iz drugih postavki. 

Tenzijski model

Koljeno je dominantno amortizacijski sustav i to prilično kompleksan. Pojednostavljeno možemo ga promatrati kao feder zadužen da smanji stres kod hodanja, trčanja, skakanja i promjena pravca kretanja i tako apsorbira sile koje bi se inače prenijele na ostale zglobove i tijelo u cjelini. Taj feder funkcionira samo kada su sve njegove sastavnice cijele i u dobrom međuodnosu, odnosno u dobroj tenziji ili tenzijskom ekvilibriju. Kada se ta tenzija poremeti, amortizacija se prvo smanji, a onda i potpuno slomi, što je upravo slučaj kod artroze. 

Tako slomljenu amortizaciju možemo vizualizirati kao oprugu ili feder koji je djelomično oštećen. U tom stanju, on je nestabilan i svaka sila kojoj je izložen izaziva daljnju nestabilnost i oštećenje. Idealno bi bilo zamijeniti ga sa novim, ali u slučaju koljena, to nije moguće. Pa što jest moguće?

Idemo dalje sa istim primjerom. Ako oštećenu oprugu stavimo u kućište koje će smanjiti postraničnu nestabilnost što se javlja kod njenog oštećenja, popraviti ćemo amortizacijsku sposobnost federa i usporiti i smanjiti daljnja oštećenja. 

Doslovno to isto želimo učiniti i sa koljenom. 

No, što je nestabilno kod artrotičnog koljena i zašto?

Postoji statička i dinamička stabilnost svakog zgloba, pa tako i koljena. Dinamičku stabilnost donose mišići i njihova sposobnost da se zategnu točno na vrijeme i spriječe „proklizavanje“ zgloba. Ona zavisi od statičke stabilnosti koju donose ligamenti. Oni su, pak vezivne strukture unutar i oko zgloba, evolucijski postavljene tako da se zategnu u određenim pozicijama zgloba i ne dozvoljavaju proklizavanja ili nestabilnosti. Za razliku od mišića, koji se mogu skraćivati ili produžavati, zatezati i opuštati, ligamenti su kao špaga- dugi su i zategnuti koliko jesu, uvijek isto. No njihova zategnutost ovisi o debljini hrskavice, jer oni su kreirani unutar rasta i razvoja samo za to specifično koljeno i predviđenu debljinu hrskavice. Kada se ta hrskavica stanji procesom artroze, ligamenti bivaju labaviji, slabije statički stabiliziraju koljeno, a potom sile koje se javljaju kod pokretanja dovode do mikro ili makro nestabilnosti koljena. Te nestabilnosti dodatno oštećuju hrskavicu, pojačavajući nestabilnosti i tako je krug zatvoren. Baš kao u primjeru sa oštećenom oprugom. 

Ima li lijeka? Ima! Kao u primjeru sa kućištem za oštećeni feder i koljeno možemo staviti u „novo kućište“, koje je sazdano od okolnih mišića. Ali da bi smo mogli razumjeti kako to učiniti, valja razumjeti evolucijske razloge slabljenja mišića kod nestabilnog zgloba. 

Kod svakog oštećenja koljena, tijelo automatski ograničava maksimalnu snagu okolnih mišića, kako bi spriječilo ili ograničilo daljnje ozljede zgloba i omogućilo oštećenjima da zacijele. Mehanizam se zove mali refleksni luk i izvan je svjesnog dosega osobe kod koje je aktivan. I ako razmislimo, logično je što tijelo čini. To činimo i mi kada se porežemo ili na drugi način ozlijedimo- stavljamo bolni dio u mirovanje ili ograničavamo njegovo kretanje, čekajući prirodno cijeljenje i sanaciju ozljede. 

Problem sa ovim refleksom je da je on evoluirao za akutna oštećenja, koja imaju priliku ili šansu zacijeliti. Kod kroničnih oštećenja i bolesti, koje ne mogu potpuno zacijeliti, poput artroze, tijelo nema drugu ili drugačiju strategiju, jer je naprosto nema. Ono upotrebljava ono što ima za nešto za što nije evoluiralo. Tako mali refleksni luk ostaje aktivan cijelo vrijeme trajanja artroze, što će reći doživotno, tako slabeći postupno mišiće u okolini zgloba, dodatno destabilizira sam zglob, omogućujući nova oštećenja. 

Nerazumijevanje ovog mehanizma dovodi nas do pokušaja povećanja apsolutne mišićne snage u nadi da će tako ona smanjiti nestabilnost zgloba. Ali nova sila, dodatno destabilizira zglob, pojačavajući efekte malog refleksnog luka, što je i najčešći razlog zašto vježbanje kod dijela pacijenata pojačava bolove i otok umjesto da ga smanjuje. 

Pa što nam je činiti, ako nas vježbe ozljeđuju?

Valja razumjeti da je slabost mišića posljedica, a ne uzrok oštećenja. Također je nužno imati na umu kako funkcionira mali refleksni luk i kako kreirati program vježbanja koji će ga zaobići, a ne stimulirati. U tu svrhu moguće je koristiti i postojeće forme fizioterapije, od aparatne, sve do manualne, sa ciljem modulacije senzoričkog odgovora koji će smanjiti efekte malog refleksnog luka. Posebno kreirane vježbe sa istom idejom u mogućnosti su postići smanjenje bolova i prirast mišićne snage bez reaktivnog intenziviranja simptoma, te na taj način prekinuti prethodno opisani začarani krug. Sve to ima za posljedicu povećanje statičke i dinamičke stabilnosti koljena, usporavanje „trošenja“ preostale hrskavice i bolju kvalitetu života. 

Detaljni postupnik, zajedno sa načinima njegove individualizacije, te modifikacijama koje ovise o stupnju artroze, iznad su širine ovog teksta i potrebno je vrijeme, temeljno znanje iz anatomije, fiziologije, kinematike i fizioterapije, da bi se uspješno primijenile. No važno mi je da znate da je to moguće, da to činimo redovito kod mnogih naših pacijenata, te ako takav pristup započnemo dovoljno rano, rezultati su u velikom postotku pacijenata više nego samo zadovoljavajući. 

Priznajem, ima jedna slaba točka u opisanom protokolu. On donosi opisane dobrobiti samo i ako je pacijent redovit u vježbanju. U tom smislu, mislim da sam potrošio više vremena potičući, ohrabrujući i motivirajući moje pacijente na redovito i specifično vježbanje, nego u liječenju samom. Razloga za to je puno. Jedan od najvažnijih, koliko se meni čini, jest stalna i kontinuirana rijeka uvijek novih i svježih obećanja magičnih lijekova koji će oporaviti hrskavicu, vratiti mladost i pokretljivost zgloba, jednostavno, nenaporno i u nekoliko koraka. Uvijek je bilo prodavača magle, ali nikad nismo imali tako direktan pristup tako velikom mnoštvu njih.