Skakačko koljeno

Ona je “umetnuta” u tetivu velikog butnog mišića (kvadricepsa ili četveroglavog mišića natkoljenice) i služi mu kao pomična točka uporišta, smanjujući tako trenje tetive pri pokretu i olakšavajući sam pokret. Prilikom velikih opterećenja, u dužem vremenskom periodu, može doći do kumulativnih oštećenja i posljedičnih upalnih procesa upravo na mjestima gdje se tetiva veže na patelu ili potkoljenicu i tada to stanje nazivamo “skakačkim koljenom”.

Ovaj je bolni sindrom redovna pojava u sportovima u kojima su prisutni česti skokovi, trčanje, ili opružanja koljena sa velikim opterećenjem. Tako npr. u odbojci skakačko koljeno predstavlja 28% svih ozljeda, odnosno čak 40% vrhunskih odbojkaša ima tegobe tijekom svoje sportske karijere. Tek su nešto su manji postoci u košarci, rukometu, atletici (skoku u vis, skok u dalj, troskok, sprint), dizanju utega, biciklizmu, umjetničkom klizanju, hokeju na ledu, skijanju, skijaškom trčanju ili tenisu. Sve to postavlja ovaj sindrom prenaprezanja na neslavno prvo mjesto po učestalosti uopće, što se ne odnosi samo na profesionalni sport, već i na rekreativce.

Lokacija bolnosti, a time i upala, ne mora biti samo na tzv. apeksu patele. Tri su pojavne lokacije skakačkog koljena. Jedna je na već spomenutom vršku patele i čini oko 75% , druga je iznad patele, ili na njenoj bazi i čini oko 18%, dok je treća na hvatištu ligamenta patele (produženog dijela tetive kvadricepsa) na potkoljenicu i čini oko 7% svih skakačkih koljena. Ovi se brojevi razlikuju od studije do studije. 

Osim boli na pritisak i prilikom čučnja, tipična je  bolnost koje se javlja pri zagrijavanju, djelomično se smanji ili potpuno prestane tijekom treninga, da bi se ponovo pojavila i pojačala krajem ili poslije samog treninga ili utakmice. Prvi koraci po ustajanju iz kreveta, nakon noćnog počinka znaju biti bolni, kao i hod uz i niz stepenice. Odmor od treninga u trajanju od nekoliko dana zna potpuno eliminirati bolnost, da bi se ona ponovno pojavila po prvom slijedećem fizičkom opterećenju. Kada se pojave ovakvi simptomi, dobro je učiniti dodatne pretrage kako bi se objektivizirao nalaz, a to je najbolje ultrazvučnom dijagnostikom, jer osim potvrđivanja kliničke dijagnoze, važno je utvrditi i stadij u kojem se bolest nalazi. Kako je patološki proces smješten odmah ispod kože, moderni ultrazvučni aparati produciraju snimke usporedive sa MR-om, značajno su jeftiniji od drugih slikovnih dijagnostika, te donose informacije u realnom vremenu. Osim toga, ultrazvukom je moguće učiniti i dinamički pregled prilikom zatezanja mišića ili pokreta koljena, što drugim metodama nije moguće. Sve to donosi važne informacije koje nam govore o: 

• Veličini oštećenja
• Lokalizaciji oštećenja
• Veličini i formi upalnog procesa

Opskrbljeni rezultatima kliničkog pregleda, te ultrazvučne dijagnostike, u mogućnosti smo predvidjeti okvirno trajanje liječenja, tip potrebnih terapijskih procedura, vjerojatnost uspjeha liječenja i potrebu za dodatnim zahvatima iz domena ortopedije. 

Kao i svaki drugi sindrom prenaprezanja, skakačko koljeno nije upala u njenom osnovnom smislu u kojemu ona ima 4 svoje faze- akutna upala, subakutno stanje, primarno cijeljenje i remodeliranje, te završava punim popravkom oštećenja. Umjesto toga, u kroničnom stanju, ta upalna kaskada „zapne“ na pola puta i nema mogućnost konačnog cijeljenja, poradi čega se simptomi i stanje tkiva ne popravlja niti nakon dugog vremena. Kao da je cijeli proces zašao u slijepu ulicu i ne može nikamo. 

Uobičajeni pristup liječenju sastoji se u primjeni pune baterije fizioterapijskih procedura, od lasera, elektorterapije, radiofrekventne terapije, magnetoterapije, metoda manualne terapije, sa naglaskom na mobilizaciju tetive i okolnih mekih tkiva, u kombinaciji sa vježbanjem koje ide u tri smjera- jačanje oslabljene muskulature, stimulacije brzine refleksnog odgovora i istezanja. 

U koliko takav pristup nije dovoljan, uvodimo i terapiju udarnim valom, koja zvučnim izbojima provocira oštećeno tkivo i izaziva novu, akutnu upalu, sa ciljem započinjanja nove upalne kaskadne reakcije, koja bi trebala završiti konačnim cijeljenjem. Ovo je izuzetno moćna i efikasna metoda, kada je primijenjena na za nju odgovarajućim slučajevima, te u kombinaciji sa drugim terapijskim procedurama.  

Dodatno se posljednjih godina nastoji primijeniti i izolirana ekscentrična kontrakcija, koja se pokazala kao izvrsna intervencija kod kroničnih upala Ahilove tetive. Ideja je stimulirati promjene u oštećenom tkivu samo sa jednom vrstom kretnje u punom obimu pokreta i sa maksimalnim opterećenjem. Problem s njenom primjenom na koljenu jest patela i njena hrskavica koja se kod izolirane ekscentrične kontrakcije nalazi pod iznimno velikim pritiskom i stresom. Kako se njeno oštećenje nalazi u podlozi većine skakačkih koljena, to često znači da liječeći jedno stanje, pogoršavamo drugo. Tako ova metoda može biti izbor i dodatak u liječenju skakačkog koljena, ali ne u svim slučajevima, a tada pod stručnim vodstvom i uz pažljivu primjenu kojoj je za cilj smanjiti njene negativne posljedice. 

Pojednostavljeno, dva su terapijska pristupa.
Prvi ide prema smirivanju upale i bolova, uz vježbe za aktivaciju ciljane muskulature, dok je drugi podražajni i ide u smjeru provokacije nove upale, uz sanaciju specifičnih nedostataka okolnih mekih struktura. Oba imaju za cilj završiti kronični upalni proces cijeljenjem, te pripremiti tetive i koljeno za puno opterećenje. 

Kao što je moguće vidjeti iz dostupne literature, niti jedan pristup, sam po sebi, nije uspješan preko 60-70% slučajeva i to kada se izvodi u dovoljno dugom vremenu. Razlog za njihovu tek relativnu uspješnost uvijek je jedan- oni gledaju na koljeno i tetivu kvadricepsa kao na izolirani dio tijela, gotovo bez ikakve poveznice sa ostalim, integralnim dijelovima sustava za pokretanje. Pa iako skakačko koljeno može biti problem samo koljena i njegove disfunkcije, u stvarnosti je to rijetko slučaj. Osim toga, oba pristupa isključuju individualne razlike između pacijenata, koje ne samo da mogu, već zaista imaju presudnu važnost u razvoju svakog sindroma prenaprezanja, pa tako i skakačkog koljena. 

Tenzijski model(link na članak) u svom temelju postulira individualnu različitost koja okružuje svaku dijagnozu. Jednostavan je primjer žulja na stopalu koji se pojavio nakon dužeg hodanja ili trčanja. Sam žulj, po definiciji jest sindrom prenaprezanja kože poradi intenzivnog trenja. No, je li taj žulj nastao zbog preuskih ili preširokih cipela, loših čarapa, vlažne kože, specifičnog oblika petne kosti, predugog hodanja ili trčanja, načina, odnosno tehnike hoda ili trčanja, neravnog terena, loše zavezanih vezica, nekog drugog razloga ili njihove kombinacije jest temeljno pitanje svakog kliničkog procesa koji uključuje ne samo pregled lokalnog žulja, u ovom primjeru, već i pregleda cijelog lokomotornog sustava, eventualne slikove dijagnostike, povijesti bolesti i dubokog uvida u habitualnu komponentu nastanka sindroma prenaprezanja, odnosno navike samog pacijenta. Tek kada su sve puzle na mjestu, moguće je imati jasnu sliku nastanka bolnog stanja u konkretnom slučaju, te je tada intervencija logična, individualno modificirana i usmjerena na sanaciju konkretno uočenih nedostataka. Ta slika odgovarajuća je samo za tog pacijenta i za niti jednog drugog. Protokoli kojima se danas koristimo uopćene su generalizacije koje tretiraju pacijenta kao jedan te isti tip automobila, u kojem se jedan te isti kvar popravlja na jedan te isti način. U specifičnom slučaju skakačkog koljena, lokalna bolnosti i upala slične su žulju na stopalu. To jest ista bolest ili bolno stanje kod svih onih koji pate od njega, ali je razlog njegovog nastanka fundamentalno različit kod svakog od njih. Bez alata Tenzijskog modela ili sličnog sustava individualizacije dijagnostike i terapije, ostavljeni smo na milost, a češće na nemilost protokola, te smo djelomično ili potpuno nemoćni kada se jedan ili više njih pokažu neuspješni u pojedinačnom slučaju.

Dodatne informacije: 

Injekcije kortizona (sintetičkog hormona koji ima snažno protuupalno djelovanje) izbjegavamo u skakačkog koljena jer značajno povećava rizik od rupture tetive. 

Injekcije hijaluronske kiseline, koje se primjenjuju u novije vrijeme nisu, do sada, pokazale značajniji benefit u liječenju ovog sindroma prenaprezanja.

Injekcije PRP-a (izolata krvne plazme), po nekim studijama mogu djelomično skratiti trajanje liječenja u dijelu pacijenata, ali ne umanjuju važnost postupka dijagnostike i terapije opisane u ovom tekstu. 

Operativno liječenje je danas zaista rijetko i ima smisla tek kada je patološka promjena toliko velika i toliko otporna na fizioterapiju, da ostaje kao jedino rješenje. Zasniva se na uklanjanju oštećenog hvatišta tetive, zajedno sa dijelom kosti na koju se hvata. Uspješno je u velikom postotku slučajeva, ali je postoperativni oporavak, naročito do spremnosti za puno trenažno i sportsko opterećenje vrlo dug.