Sindromi prenaprezanja

Kada je taj stres nagao i kratkotrajan, radi se o traumi. Ta dva fenomena mogu ponekad prouzročiti slična oštećenja, ali je njihov uzrok i nastanak različit. Dobar primjer za to su mišićne ozljede. U koliko ste se naglo i neočekivano poskliznuli i napravili „špagu“, dogoditi će se mišićna ruptura, te je ona traumatskog tipa. No, ako sportaš, nakon zagrijavanja i pripreme, prilikom sprinta ili nagle promjene pravca kretanja, dobije tu istu rupturu, radi se o konačnom rezultatu dugog procesa prenaprezanja koji je završio sa istim rezultatom. Ovakvi primjeri su iznimke. Bolovi i oštećenja tkiva kod sindroma prenaprezanja razvijaju se postupno, te mogu biti zahvaćeni svi dijelovi lokomotornog sustava: 

Tetive i njihovi pripoji

Tetive i vezivne strukture pod mikroskopom izgledaju kao špaga– puno tankih niti paralelno postavljenih i zbijenih jedna uz drugu. Mala oštećenja jedne ili više niti ne pokreću upalne procese, već uobičajeno stimuliraju adaptacijske, koji postupno čine tetivu čvršćom, elastičnijom i otpornijom na stres. Kada je uzastopni fizički stres takvog obima i frekvencije da ne dozvoljava spomenutu adaptaciju, oštećenja se akumuliraju dok ne izazovu promjenu na tkivu, koju prati upala i bolnost. Takva upala uobičajeno je kroničnog tipa od samog svog početka i ne završava cijeljenjem, te ju prati uporna bolnost koja ne prolazi mirovanjem ili smanjenjem fizičkog opterećenja. 

Kosti

Sile vlaka i tlaka uobičajeno kosti podnose odlično. U koliko se fizička aktivnost obimom i intenzitetom povećava postupno, adaptacija kostiju ide u smjeru povećanja njihove gustoće i elastičnosti, te time i povećane otpornosti na fizički stres. Kada je gornji prag adaptacije kostiju prevaziđen dolazi do ozljeda koje mogu biti u dva nivoa. Prvi je upala kosti ili osteitis. On je karakteriziran bolovima, te upalom koja se jasno vidi na MR snimkama, ali bez znakova za puknuće ili frakturu. Najčešći od svih je osteitis pubične (stidne) kosti i to u nogometaša. Relativno benigno oštećenje, koje se dugo liječi. Drugi, teži pojavni oblik prenaprezanja kostiju je stres fraktura. Ona počinje sa istim simptomima kao osteitis- bolovima i otežanim kretanjem, ali se na ranom MR-u može vidjeti i frakturna pukotina (na engleskom hearline fracture, odnosno malo, tanko, jedva vidljivo napuknuće). Nakon nekoliko tjedana ta je pukotina vidljiva i na RTG snimkama. Najčešća su mjesta ovih ozljeda kosti stopala i gležnja, poradi njihove vlastite anatomije, uloge u amortizaciji kod skokova i trčanja, te cirkulatornih specifičnosti. Ali stres frakture mogu se pojaviti gotovo na svim kostima u tijelu. 

Mišići

Dugo se smatralo da je svaka mišićna ruptura ili oštećenje trauma. Logika takvog stava bila je u tome da se bol i samo oštećenje događa od jedom, a ne postupno. Dio struke i danas se drži toga pravila. No, vrijeme, iskustvo, klinička praksa, a i neka istraživanja, pokazala su da postoje dva tipa mišićnih ruptura, baš kao što je objašnjeno u uvodu ovog teksta. No, koja je fiziološka podloga oštećenja koja nastaju kao rezultat sindroma prenaprezanja, ostaje do danas većim dijelom nerazjašnjena. Više o mišićnim ozljedama možete pronaći na ovim stranicama (klik za čitanje). Za ovu priču, dovoljno je reći da neliječene ili loše tretirane mišićne rupture znaju prijeći u kronično stanje, koje se teško i dugo liječi, a bilo je i još uvijek jest uzrokom završetka mnogih obećavajućih sportskih karijera. 

Zglobovi (hrskavica)

Jesu li oštećenja hrskavice u zglobovima sindromi prenaprezanja, ili spadaju u drugu grupu, tzv. kumulativnih oštećenja lokomotornog sustava, rasprava je koja neće tako brzo završiti. Bez ulaska u njene detalje, možda je dobro gledati na početna oštećenja hrskavice kao sindrome prenaprezanja, koja ako su neliječena ili neprepoznata, nastavljaju se u kumulativna, odnosno degenerativna oštećenja i bolesti. Poseban je problem prepoznati rano oštećenje hrskavice, jer ona nema mehaničkih ili bolnih senzora, što će reći da ne boli, te se slabo ili nikako ne vidi i na najmodernijim aparatima za magnetsku rezonancu. Kada je u konačnici napokon vidimo, ona je dovoljno velika da spada u degenerativne ili traumatske podskupine oštećenja. Tako se rasprava o tome jesu li one sindromi prenaprezanja nastavlja.

Kada govorimo i sindromima prenaprezanja, onda smo skloni razmišljati o iznimnom fizičkom naporu ili sportskoj aktivnosti kao uzroku tog prenaprezanja. No priča iza ovih bolesti nešto je kompleksnija. Naime, neke od najčešćih varijanti jesu tzv. teniski lakat, golferski lakat i plantarna fasciopatija, odnosno popularni petni trn ,bolna peta (klik za čitanje). Oni su relativno rijetko rezultat sportskih aktivnosti, a puno češće statičkih, poput rada na kompjuteru ili stajanja ili hodanja, što ne percipiramo kao skup velikih sila koje djeluju na mali dio sustava za pokretanje. Tu dolazi na vidjelo kompleksnost našeg tijela, koje nije evoluiralo za dugo zadržavanje statičkih pozicija ili je izgubio mogućnost amortizacije u jednom svojem dijelu (najčešće stopalu ili šaci). U takvom okruženju, čak i opterećenja koja su blaga u svojoj osnovi, u dužem vremenskom periodu, a bez kompenzirajuće fizičke aktivnosti koja bi bila kontra balans statici, dolazi do istih procesa kao i kod prenaprezanja kod fizičkih napora i sporta. Rezultat je uvijek oštećenje tkiva, praćeno kroničnom upalom, koja cijeli izuzetno sporo ili nikako. 

Vrlo pojednostavljeno, upala je proces cijeljenja ozlijeđenog ili oštećenog tkiva. 

Ona ima tri svoje faze– akutna, subakutna i remodeliranje. U akutnoj fazi, bolnost je najjača, a biološki procesi nastoje što je prije moguće učiniti „zakrpu“ koja prijeći daljnje napredovanje ozljede, baš poput kraste na koži, prilikom njenog oštećenja. Ona traje nekoliko dana i potom prelazi u subakutnu fazu unutar koje se događa cijeljenje ili tkivom koje je bilo oštećeno, ili češće ožiljkom. Taj je ožiljak nepravilan, često veći no što je potrebno i vlakna koja ga čine razbacana su u svim smjerovima, uz blagi upalni proces koji je još uvijek aktivan. Nakon nekoliko tjedana, završava i subakutni proces, te prelazi u fazu remodeliranja , unutar koje tijelo postupno zamjenjuje obiman i nepravilan ožiljak sa manjim, koji sačinjavaju vezivna vlakna položena u smjer dominantnih sila koje djeluju na ozlijeđeno tkivo. Ova faza može trajati i više mjeseci, te završava konačnim cijeljenjem.  Tek tada je proces upale završio cijeli svoj zadatak. Sve te faze od početne ozljede, do završetka cijeljenja zovemo još i upalnom kaskadom. 

Postoji i varijanta upalnog procesa koji nam nije prijatelj, a zove se kronična upala. Ona započinje slično kao i akutna, ali zastane na pola puta. Obilježena je hiper vaskularizacijom (puno kapilara u okolini), bolovima, te promjenama u upaljenom tkivu, ali ne onakvim koje bi vodile cijeljenju. Kao da je upalna kaskada zapela u slijepoj ulici i kreće se u začaranom krugu, te sama sebe održava. Takvi procesi nisu poželjni nigdje u tijelu, a mogu biti uzrokovani mehanički, kao i cijelim nizom drugih razloga, poput degenerativnih procesa, autoimunih bolesti, kemijski (poput pušenja) itd. 

U sindroma prenaprezanja, upravo je na djelu kronična upala, izazvana mehaničkim razlozima, te zahtjeva terapijsku intervenciju koja može ići u jednom od dva smjera, a u zavisnosti od nivoa upalnog procesa, dužine trajanja simptoma, lokacije oštećenje i nekih drugih. Jedna je usmjerena na smirivanje upalne reakcije, te stimulaciju remodeliranja ožiljka, kroz metode manualne terapije, biološke stimulacije, te odgovarajućeg režima vježbi, kojima je za cilj normalizirati mehanička i biološka svojstva ozlijeđenog tkiva. Druga je fokusirana na intenziviranje ili iniciranje nove upalne kaskade, koja bi trebala rezultirati konačnim cijeljenjem i uključuje podražajne metode poput terapije udarnim valom, frikcijske masaže, izolirane ekscentrične kontrakcije, te nekih drugih. To je lokalna terapija samog oštećenja. Globalne terapijske intervencije započinju detektiranjem uzroka primarnog problema u blizini ili udaljeno od bolnog sindroma, te se nastavljaju kroz sanaciju uočenih nedostataka kako bi se uklonio temelj za moguće ponavljanje bolnog sindroma. O svima njima, detaljno se možete informirati na ovim stranicama kroz tekstove koji obrađuju konkretne sindrome prenaprezanja. 

Također, za svaku skupinu ovih oboljenja, pa i za svako specifično bolno stanje postoji više predisponirajućih faktora koji povećavaju rizik od njegovog nastanka. Detektiranje tih faktora kroz pregled, medicinske pretrage i kinematička testiranja, kao i kroz dijagnostiku trenažnog procesa, daju nam poluge za specifičnu prevenciju u pojedinačnim slučajevima. Takvi procesi redovito se odvijaju u pozadini većine vrhunskih sportaša ili sportskih kolektiva (klubova ili reprezentacija), ili bi tako barem trebalo biti. 

Generalna prevencija sindroma prenaprezanja relativno je jednostavna, ali iz iskustva mogu potvrditi da čak i tako pristupačni i svima razumljivi protokoli znaju biti neizvedivi u praksi, ponajviše poradi ukorijenjenih, često zastarjelih stavova o treningu, trenažnom opterećenju, umoru, bolovima tijekom treninga, uz logističke nedostatke, poput izostanka odgovarajuće specijalističke medicinske skrbi, nepostojanja komunikacije unutar sportsko medicinskog tima (koji uključuje, trenera, kondicijskog trenera, fizioterapeuta i liječnika, te neke druge specijaliste), te stavova samog sportaša. 

Opća prevencija sindroma prenaprezanja u sportu:

Plan treninga (dnevni, tjedni, mjesečni, sezonski), koji uključuje ne samo obim treninga i njegova vršna opterećenja, već i plan dnevnog, tjednog, mjesečnog i sezonskog odmora. U zavisnosti od sporta, taj odmor nije isključivo pasivan, već aktivan u smjeru i obimu prilagođenom sportu i samom sportašu. On može uključivati i tzv. cross trening, odnosno trening drugog sporta ili sportske aktivnosti, kojoj je za cilj aktivirati tijelo na drugačiji način od dominantnog sporta, sa ciljem usvajanja drugačijih kinematičkih vještina, koje su od pomoći u smanjenju prenaprezanja. 

Formu trenažnog procesa koja podrazumijeva odgovarajuće zagrijavanje, razgibavanje prije treninga, te istezanje poslije. Ovi jednostavni, samorazumljivi postupci, i danas znaju izostati, te su insuficijentni kod 80% svih sportaša sa sindromima prenaprezanja koji potraže pomoć u našoj Poliklinici

Praćenje kvalitete spavanja i nivoa umora, te prilagodba trenažnog procesa trenutnom stanju svakog sportaša. Naime, velika većina ozljeda u sportu, pa tako i sindroma prenaprezanja nastaje u umoru. Iako umor nije nužno neprijatelj, jer se kroz njega stvaraju adaptacije i povećava fizička spremnost sportaša, intenzivne trenažne intervencije, neodgovarajuće za stanju umora, mogu voditi direktno u ozljedu, a često upravo to i čine. 

Hidracija i odgovarajuća prehrana. Ukratko, dovoljno tekućine prije, tijekom i poslije treninga, zajedno sa raznovrsnom i izbalansiranom prehranom temelj su  pogodne okoline za razvoj fizičkih sposobnosti, kao što i njihova manjkavost može biti temelj za nastanak ozljeda. 

Rana dijagnostika i rane terapijske intervencije. Da citiram jednu izjavu koju sam čuo na samom početku svojeg bavljenja ovom strukom. Nikada se nigdje, niti u jednom sportu, niti u bilo kojem okruženju, ništa dobro nije dogodilo sportašu koji trenira u boli. Bol je obrambeni mehanizam koji nam jednostavno govori da nešto nije u redu. Izraz „stisni zube i nastavi“ u pravilu završava sa posjetom liječničkoj i/ili fizioterapeutskoj ambulanti, uz nekoliko vrlo rijetkih iznimaka. Rana dijagnostika i liječenje nemjerljivo je efikasnije i kraće od kasnog pristupa. 

Komunikacija unutar sportsko medicinskog tima. Uži tim podrazumijeva trenera, kondicijskog trenera, liječnika i fizioterapeuta. U svojoj proširenoj varijanti može uključivati i nutricionistu, psihologa, te druge specijalnosti iz domena sporta i medicine. 

U koliko nema koordinacije, međusobnog uvažavanja i povjerenja unutar tima, te svatko radi svoj dio posla neovisno o aktivnostima drugih sudionika, tada su ozljede, njihovo neadekvatno liječenje i produženo izbivanje iz sporta nužna posljedica. U svojoj dugoj „karijeri“ sportskog terapeuta nagledao sam se takvih tužnih situacija, koje su lako mogle biti spriječene ili uspješno i brzo liječene, samo da je komunikacija postojala, barem u svojoj rudimentarnoj varijanti. Iz nebrojeno mnogo klubova, sportskih saveza i organizacija odlazio sam upravo poradi nemogućnosti uspostave takve komunikacije. Broj tragičnih ili tragikomičnih situacija koje su rezultirale silnom potrebom jednog ili više sudionika tima da naprosto budu u pravu neovisno o činjenicama ili argumentima, zahtijevala bi poseban, vrlo dugačak tekst ili čak knjigu, ako je ikada budem imao volje i vremena napisati. Naime, prevencija ozljeda u sportu, pa tako i sindroma prenaprezanja, odnosno baš njih, ne može se svesti na nekoliko vježbi koje zovemo preventivnima. Ili na nekoliko medicinskih intervencija koje mogu imati preventivnu ulogu, kao što je masaža, hladne kupke, kiropraktika, akupunktura ili nešto slično. Također, preventivni pregledi, koji uključuju i kinematička testiranja potpuno su beskorisni, ako ih nema tko interpretirati i prevesti u konkretne intervencije dogovorene i prihvaćene od cijelog sportsko medicinskog tima, te dodatno individualizirane za svakog sportaša ponaosob. Tako, kada god vidite ili čitate da ima mnogo sličnih ozljeda u vašem omiljenom klubu, možete se kladiti da je komunikacija u sportsko medicinskom timu tog kluba slaba, nepostojeća, ili su odnosi sudionika tima toksični. Naime, znanje postoji, informacije su dostupne, a prevencija ozljeda nije atomska fizika, te nikakvi dodaci prehrani, specijalne vježbe, moderne medicinske intervencije ili najnovija tehnologija u trenažnom procesu ne može zamijeniti osnove koje su postulirane u ovom tekstu. Baš kao što možete imati najnoviji Ferrari, ali ako ga ne znate voziti, ili vas troje drži volan i svatko vuče na svoju stranu, nužna posljedica je saobraćajna nesreća. U ovoj paraboli Ferarri je sportaš, a putnici i vozači su članovi medicinskog tima. 

Opća prevencija sindroma prenaprezanja u sedentarnih, odnosno fizički neaktivnih osoba: 

Fizička aktivnost. Postoji razlog zašto sustav za pokretanje zovemo baš tako. Da bi dobro funkcionirao on naprosto zahtjeva kretanje. To kretanje ne mora nužno biti sport sa vršnim i intenzivnim opterećenjima, već i umjerena aktivnost kao što je joga, pilates, hodanje, vježbe istezanja i slične kombinacije. Ako je vaše opće fizičko stanje loše, imate kronične bolesti ili naprosto niste sigurni kako i odakle početi, pregled i savjet fizioterapeuta može biti od velike pomoći, a individualni programi vježbanja sačinjeni na rezultatima spomenutog pregleda siguran početak bolje funkcionirajućeg, zdravijeg i sposobnijeg sustava za pokretanje, koji neće biti podložan oštećenjima i bolnim stanjima. U konačnici uvijek je krajnji cilj dobro se osjećati u vlastitim tijelu.