Sindrom karpalnog tunela

Osim tetiva, kroz isti tunel prolaze živci i krvne žile, čineći na taj način popriličnu gužvu u relativno malom prostoru. Posebnu pažnju u ovom slučaju privlači živac imenom medijanus koji, kada je pritisnut u svom prolasku kroz karpalni kanal, uzrokuje sve simptome ovog sindroma. On je kombinirani osjetilno-motorički živac, te odvodi informacije iz jednog dijela prstiju prema mozgu, ali i pokreće neke mišiće šake i prstiju, uključujući i palac.

Pritisak na njega može uzrokovati više procesa, kao što su zadebljanje tetiva, otok u predjelu karpalnog kanala, promjena oblika kostiju zapešća, zadebljanje transverzanog karpalnog ligamenta ili njihova kombinacija. Iako danas postoji značajan broj ljudi koji pate od ovog sindroma, ne možemo sa sigurnošću utvrditi jedan unicifirajući uzrok njegova nastanka. Pretpostavlja se da je većina uzrokovana genetski naslijeđenim užim karpalnim kanalom (užim prostorom kroz koji prolaze tetive i živac) u kombinaciji sa posljedicama nekih životnih stilova i degenerativnim promjenama.

Simptomi ovog oboljenja najčešće se razvijaju polako, te počinju sa prolaznim trnjenjem u prstima, najčešće tijekom noći, ili ujutro nakon spavanja, da bi se kasnije proširili na cijeli dan. Osim trnaca ili utrnutosti prstiju i šake, može se razviti i otok palca ili prstiju, koji može ili ne mora biti praćen bolovima. Kasnije, nastupa i mišićna slabost, pa se registrira oslabljen stisak šake, koji moji pacijenti često primijete tek kada im počnu ispadati predmeti iz ruku, a najčešće jutarnja šalica kave. U uznapredovaloj fazi može doći do nemogućnosti stiska šake, te nemogućnosti hvatanja malih predmeta.

Pored naslijeđene predispozicije, uzroci razvoja sindroma karpalnog tunela mogu biti mnogi. Prije svega treba isključiti sistemska oboljenja kojima je sindrom karpalnog kanala samo simptom, poput dijabetesa, reumatoidnog artritisa, traume, tumora ili ciste u tom području, nakupljanja vode u tkivima kao posljedica trudnoće ili menopauze. Nakon njihova isključivanja, najčešći uzrok je svakako preopterećenje tetiva u karpalnom kanalu specifičnim poslovima i sportovima koji uzrokuju njihovo skraćivanje, poput čišćenja, rada na tipkovnici, zidara, dizanja utega, bacačkih disciplina u atletici, ali i masera i fizioterapeuta, te nekih drugih. Dodatno, povećanje krutosti palmarne fascije, koja je široki potkožni i prilično debeli vezivni pokrov, bilo kao rezultat fizičkog napora ili patoloških procesa (Dupuytrenove kontrakture, na primjer), mogu biti dodatni riziko faktori za razvoj sindroma karpalnog tunela. 

Dijagnostika ovog sindroma poseban je problem. Naime, slične simptome može izazvati i pritisak na izlazišta živaca u vratnoj kralježnici, koje uzrokuju degenerativni ili drugi procesi. Nerijetko se u svojoj praksi susrećem i sa kombiniranim uzrocima, gdje trnjenje u ruci proizilazi kako iz pritiska na živce u vratu, tako i u samom karpalnom kanalu. Poradi svega toga, adekvatan specijalistički pregled je obavezan, uz koji može biti potrebno učiniti i tzv EMNG, kako bi se utvrdio točan stupanj oštećenja živca. Tek nakon precizno postavljene dijagnoze valja pristupiti specifičnom liječenju. Treba reći da je sindrom karpalnog kanala oboljenje koje se gotovo bez iznimaka pojavljuje samo kod odraslih. Tri puta češće pogađa žene, a pretpostavlja se da je tomu razlog uži kanal u žena, no u muškaraca. Obično pogađa obije šake, ali su simptomi jači u dominantnoj (desnoj u dešnjaka, lijevoj u ljevaka).

U dijagnostici, na žalost, nisu od pomoći ultrazvuk ili magnetska rezonanca, iako mogu biti indicidrani u specifičnim situacijama. 

Kada su isključeni drugi mogući uzroci specifičnih simptoma (trnjenja, oštrih i tupih bolova, otoka, mišićne slabosti šake), vrijeme je pristupa adekvatnom liječenju koje može biti konzervativno i operativno.

Prilikom konzervativnog liječenja danas se upotrebljavaju lijekovi i to najčešće nesteroidni anireumatici (od Aspirina, do Voltarena, ibuprofena i sl.). U koliko oni ne donesu rezultate, može se učiniti i liječenje kortizonom, najčešće u obliku injekcije na mjesto pritiska (karpalni kanal). Svi ti postupci imaju ograničeno i prolazno djelovanje i rijetko se primjenjuju sami. Osnova neoperativnog liječenja svakako je fizioterapija.

Klasičan fizioterapijski pristup uključuje metode elektroterapije, lasera, magnetoterapije, radiofrekventne terapije, te istezanja, a ponekad i snaženja mišića čije tetive prolaze kroz karpalni tunel. Osnovna ideja iza tih postupaka je smanjiti upalni i reaktivni proces na tkivima u i oko karpalnog tunela, sa posljedičnim smanjenjem pritiska na živac. Svi oni koji su prošli kroz te postupke znaju da, ako i dođe do poboljšanja, ono biva ograničenog dosega i kratkotrajno.

Noviji pristupi idu u smjeru nastojanja smanjenja pritiska kroz smanjivanje krutosti samog karpalnog tunela, kako njegovog koštanog, tako i vezivnog dijela. U tu svrhu koristimo metode manualne mobilizacije i manipulacije malih zglobova na šaci, kao i miofascijalno opuštanje veziva kroz različite tehnike. U kombinaciji sa vježbama upuštanja, specifičnih metoda samomasaže koje pacijent samostalno izvodi tijekom dana, donose značajno bolje rezultate koji imaju potencijal trajati puno duže od prethodno opisanih postupaka. 

Tenzijski model (kliknite za članak) proširuje sliku sindroma karpalnog tunela i njegovih uzroka sa same šake, odnosno tunela kao takvog na cijelu podlakticu, ruku i vratnu i grudnu kralježnicu, te uključuje i habitualnu komponentu njegovog nastanka. Naime, u pravilu je riječ o pacijentima čiji je posao ili dnevna aktivnost vezana uz fizički rad u kojemu je snažan i produženi stisak šake glavna karakteristika ili na one čiji posao podrazumijeva statičnu poziciju šake i prstiju u produženom vremenskom periodu (kompjuter). Mijenjajući mehaniku pokreta, poziciju tijela i aktivaciju udaljenih mišića prilikom svakodnevnih kretnji, prirodno se smanjuje sila s kojom fleksorne tetive, koje prolaze kroz karpalni tunel, izvode potrebne kretnje. Smanjena sila, smanjuje pritisak na živac i tako posredno uklanja pritisak. U kombinaciji sa opisanom manualnom terapijom, u našoj Poliklinici, u mogućnosti smo trajno pomoći većini osoba koji poradi ovog neugodnog sindroma potraže pomoć. Kao i uvijek, za poželjan rezultat potrebno je razumijevanje i suradnja samog pacijenta, naročito u dijelu terapije koju je nužno učiniti van kliničkog okruženja (vježbe, samomasaža, promjena pozicije u svakodnevnom radu i slično). 

Kada i nakon uporne i sveobuhvatne fizioterapije rezultati liječenja nisu zadovoljavajući, preostaje operativni zahvat. On je jednostavan i brz, te se sastoji u kirurškom opuštanju transverzalnog ligamenta. Operativni rez je malen i cijeljenje i oporavak su brzi, te rezultati u većini slučajeva zadovoljavajući.  Ipak, manji broj pacijenata i nakon operacije ima određene kronične smetnje, ili se dio smetnji vrati nakon vremena njihova odsustva. U zavisnosti od uzroka takvih stanja rješenje može biti fizioterapija ili ponovljeni operativni zahvat. 

Upozorenje!

Na operaciju se ne smije zakasniti! Jednom kada je živac oštećen do mjere da je nastupila atrofija malih mišića šake, fizioterapija nije od koristi, a operativni zahvat samo će ukloniti trnjenje i bolove. Povrat snage mišića više nije moguć, što će reći da su posljedice u smislu smanjene funkcije šake trajne. Zato konzilijarna odluka o načinu liječenja, koja uključuje liječnika specijalistu ortopeda ili neurokirurga, zajedno sa fizioterapeutom biva od velike važnosti, a ona obuhvaća kliničko stanje, trajanje simptoma, rezultate EMNG-a, druge simptome i oboljenja, prethodno sprovedenu terapiju, te intenzitet simptoma, sve u svrhu procjene najboljeg pristupa liječenju u konkretnom slučaju.