Produženi oporavak nakon distorzije gležnja

Vidljivi rezultat distorzija svakako je otok samog zgloba, a ponekad i cijelog stopala i dijela potkoljenice. Veličina otoka zavisi kako o težini distorzije, tako i o veličini krvnih žila koje su oštećene tijekom traume, količini krvi koja je iz njih istekla, te sama veličina otoka nije uvijek direktan pokazatelj veličine oštećenja mekih tkiva.

Detalje o uobičajenim distorzijama gležnja i njihovu liječenju, možete pronaći na ovim stranicama (kliknite na link).

Kao što je u tom tekstu navedeno, uobičajeni oporavak nakon ove ozljede traje prosječno između 3 i 6 tjedana, uz odgovarajuću fizioterapiju. No, kod dijela pacijenata, smetnje nakon traume mogu potrajati i daleko izvan tog vremenskog okvira, te je tada vrijeme za dodatni detaljni pregled, moguće dodatnu dijagnostiku i drugačiji pristup kako dijagnostici, tako i liječenju. Ovdje donosim  najčešće razloge produženog oporavka nakon distorzija gležnja.

Istegnuće tetiva peroneusa
Dvije tetive (peroneus longus i brevis) prolaze iza lateralnog maleola (vanjske kičice), idu sa vanjske strane stopala, te se jedna od njih hvata na 5. metatarzalnu kost (na vanjskom rubu stopala), a druga prolazi donjom stranom stopala i hvata se na 1. metatarzalnu kost. Prilikom tipičnih distorzija, ligamentarni sustav štiti ove tetive od oštećenja, ali kod jačih ili opetovanih distorzija, kada su ligamenti oštećeni, ili rupturirani, naročito u kombinaciji sa općom labavošću zglobova, jedini obrambeni mehanizam ostaju ove dvije tetive. U takvim situacijama, one mogu biti ozlijeđene, bilo u formi istegnuća, sa pratećim otokom i upalom, bilo u obliku parcijalnih ili potpunih ruptura. Pa iako su same potpune rupture rijetke, upale i manja oštećenja nisu. One se prikazuju kao otok i bolnost u okolini lateralnog maleola (kićice), nešto iza hvatišta ATFL-a, tipično ozlijeđenog ligamenta pri ovim traumama. Dodatno, pažljivi testovi istezanja i izometrički testovi potvrditi će sumnju, a ultrazvučni pregled pokazati obim oštećenja i upale. Liječenje je specifično, traje od nekoliko tjedana do tri mjeseca i rijetko zahtjeva ortopedske intervencije, a prognoza je dobra. Na žalost, ovaj tip ozljede rijetko cijeli sam po sebi i neprepoznat može uzrokovati smetnje mjesecima, pa i godinama.

Oštećenje medijalnog kolateralnog ligamenta
Gotovo sve distorzije gležnja su inverzijske (uvrnuće, prema unutra). No ne i sve. Mali postotak je everzijskih (izvrnuće, prena van). U takvih redovito dolazi do ozljede kompleksa medijalnog kolateralnog ligamenta gležnja. Ta je vezivna struktura kompleksna, vrlo čvrsta i igra važnu ulogu u održavanju forme uzdužnog svoda stopala, kao i u stabilizaciji zgloba ispod gležnja (subtalarnog zgloba). U pravilu njegova oštećenja cijele sporije, izazivaju veću bolnost, te je povratak u sportske aktivnosti teži. Prilikom inicijalnog pregleda važno je postaviti točnu dijagnozu i educirati pacijenta o tome što može očekivati i u kojem vremenskom periodu. Nije neobično da liječenje ove ozljede traje i do 6 mjeseci.

Kontuzije kosti
Svaka distorzija gležnja dovodi do udarca kosti u kost. Kojih točno kostiju i u kojem obimu zavisi, naravno o tipu, veličini i rednom broju ozljede. U dijelu pacijenata taj udarac producira i upalu kosti, koja je vidljiva samo na snimkama magnetske rezonance. Pa iako je u novije vrijeme MR dostupna i njena cijena se u relativnom i apsolutnom iznosu smanjila u posljednjem desetljeću, posve je nepotrebno nakon svake distorzije indicirati ovu pretragu. No, ako otok i bolnost po distorziji ne prati predviđenu krivulju poboljšanja, a testovi i ultrazvuk za tetive i ostale mekotkive strukture ne ukazuju na jasan uzrok produženih intenzivnih simptoma, tada je vrijeme za MR. U koliko snimke ukažu na edem kosti poradi njihove kontuzije, vrijeme je za specifičnu i individuliziranu fizioterapiju usmjerenu na stimulaciju njihova cijeljenja. U iznimnim slučajevima, rasterećenje hodanja sa dvije dolaktične štake može ubrzati opravak, koji je vremenski vrlo individualan. Prognoza i krajnji rezultati su dobri.    

Distorzija malih zglobova stopala.
Kada kažemo distorzija gležnja, u glavnom mislimo na izvrnuće spoja potkoljenice i stopala, odnosno talokruralnog zgloba. No, većina distorzija gležnja podrazumijeva i distorzije malih zglobova stopala. Ako su one manjeg obima, u stanju su spontano zacijeliti u vrijeme dok liječimo primarnu ozljedu i na njih ne obraćamo puno pažnje. U dijela pacijenata one su dominantni problem i zahtijevaju posebnu pažnju. Kako je uloga tih malih zglobova održavanje svodova stopala i amortizacija, veća oštećenja njihovih ligamentarnih struktura, kontuzija kosti ili istegnuća tetiva, stvaraju okruženje za spor i dugotrajan oporavak, s kojim pacijent mora biti upoznat. One su, također, a kao neprepoznati dodatni problem i jedan od najčešćih uzroka produženih bolova, smetnji i otežanog povratka u sportske aktivnosti. Zato je detaljan i pažljiv pregled i dijagnostika od velike važnosti u njihovom prepoznavanju i liječenju.

Upala i oštećenje tetive mišića tbijalis posterior
Ova tetiva prolazi iza unutarnjeg maleola (unutarnje kičice), te se hvata na kosti medijalnog svoda stopala. Ima tri funkcije – održavanje visine svoda stopala, pokret inverzije (uvrnuća) stopala i amortizacija prilikom hodanja i trčanja. Dva su mehanizma njenog oštećenja. Jedno je akutno prilikom everzijskih distorzija, kada je moguće njeno istegnuće. Drugo je kronično, prilikom opetovanih distorzija, kada je kompleksan amortizacijski mehanizam stopala oštećen i ona biva izložena stalnom povećanom ekscentričnom opterećenju. Napominjem da je ova tetiva druga najsnažnija na stopalu, odmah poslije ahilove. Dijagnoza se postavlja kombinacijom temeljitog fizikalnog pregleda i ultrazvuka. Liječenje je direktno kroz smanjivanje upale i poboljšanja njenih elastičnih svojstava, u kombinaciji sa indirektnim, koje uključuje sanaciju insuficijentne amortizacije lokalno i globalno, te , ako je potrebno i upotrebu odgovarajućih ortopedskih uložaka sa istom svrhom. Ponekad je indicirana i terapija udarnim valom.

Nestabilnost gležnja
Svaka distorzija gležnja uzrokuje manje ili veće oštećenje ligamentornog sustava gležnja. Ponavljane distorzije čine tu štetu većom. Po sanaciji osnovne bolnosti i cijeljenja mekih tkiva može zaostati labavost ili nestabilnost gležnja. Ona se očituje u ponavljanim manjim ili veći distorzijama, ili produženoj bolnosti i oticanju gležnja, bez osjećaja nestabilnosti.

Dijagnoza se postavlja kroz klinički pregled, povijest bolesti, a po potrebi i pretragama poput magnetske rezonance. Manje nestabilnosti dobro reagiraju na konzervativno liječenje (fizioterapiju i vježbe), uz dovoljno vremena za dosizanje terapijskog efekta. Veće nestabilnosti, naročito one koje ne reagiraju na kvalitetno konzervativno liječenje, zahtijevaju operativnu stabilizaciju.

Prednji i stražnji impingement gležnja
Tijelo generalno ne voli nestabilnosti, naročito zglobova. Tako je i sa gležnjem. Ako je ligamentarni sustav oštećen do  mjere da ne spriječava sudar kostiju kod krajnjih kretnji, tada će ti sudari uzrokovati bolnost i upalu na mekim tkivima, moguće i upalu kostiju, a u konačnici i stvaranje osteofita, koji su razlog bolnosti na specifičnim mjestima, uz otok. Dijagnoza se postavlja klinički, ultrazvučno, RTG snimkama i MR-om. Kod manjih do umjerenih smetnji, fizioterapija je metoda liječenja prvog izbora. U većih osteofita, kirurška intervencija je nužna, ne samo za sanaciju osteofita, već i za stabilizaciju gležnja.

Slabo pokretni mali zglobovi stopala
Ozlijeđena meka tkiva ponekad mogu zacijeliti obimnim ožiljkom, baš kao što kod nekih ljudi koža zacijeli vidljivim i velikim ožiljkom, za razliku od većine, kod kojih je taj ožiljak manji. Dalje, ti ožiljci mogu ograničavati male pokrete u zglobovima stopala, te na taj način smanjiti njihovu funkciju amortizacije pri pokretanju. Slabija amortizacija dalje preopterećuje druga meka tkiva, naročito tetive i ligamente, uzrokujući bolnost i upalu na udaljenim dijelovima stopala, prstiju i potkoljenice. Ovo je ujedno, iz našeg kliničkog iskustva i najčešći uzrok produžene bolnosti i usporenog cijeljenja po traumama gležnja i stopala, o čemu više možete pronaći na ovim stranicama. Hipoteza se postavlja kroz klinički pregled, a normalna (poželjna) pokretljivost malih zglobova može se relativno lako uspostaviti manualnim tehnikama fizioterapije (mobilizacijama i manipulacijama zglobova, mekih tkiva, te mobilizacijom s pokretom), uz prateće vježbe. Ako se radi o nekompliciranoj hipomobilnosti zglobova, a dijagnoza je precizna, terapijski efekat se postiže brzo.

Reaktivna ahilodinija
Zaostatna bolnost ahilove tetive poslije distorzije gležnja, a kada su svi ostali bolovi i oštećenja uzrokovani distorzijom sanirani, nije rijetka. Češća je u slučajeva koji su bili u imobilizaciji duže od 7 dana. Karakterizirana je tipičnom bolnosti na dodir same ahilove tetive, kao i hodanjem po prstima ili pri trčanju i skokovima. Tipično je i da je nalaz ultrazvuka uredan, te ne ukazuje na upalu i oštećenje. Diferencijalna dijagnostika mora isključiti stražnji impingement, čiji su simptomi slični. Razlozi za ovakvo stanje nisu jasni. Moguće je da se radi o funkcionalnom skraćenju tetive poradi imobilizacije, ili iritaciji masnog jastučića između tetive i petne kosti uzrokovanog raspadnim produktima krvi koja se izlila iz oštećenih krvnih žila. Uobičajeno manualna terapija u kombinaciji sa ekscentričnim vježbama donosi brzo olakšanje.

OCD (osteohondritis disekans- osteochondritis dissecans)
Prilikom svake distorzije dolazi do traume hrskavice i kostiju zgloba. U rijetkim slučajevima ona može rezultirati odvajanjem dijela hrskavice i priležeće kosti u formu slobodnog tijela. Za razliku od frakture kosti, koja se vidi na RTG snimkama odmah po traumi, ovaj proces se razvija polako poslije traume i na snimkama (MR i RTG) vidljiv je tek tjednima ili mjesecima nakon traume. Na žalost, nema specifičnih testova koji bi ukazali na mogući razvoj OCD-a. Sumnja na njega se postavlja ako je bolnost i oticanje zgloba, naročito po fizičkim aktivnostima prisutna i nakon 6-8 tjedana uporne, specifične, individualizirane i sveobuhvatne fizioterapije. Tada je pregled ortopeda i MR dijagnostika od velike pomoći. Liječenje je sporo, kompleksno, a može uključivati i hiperbaričnu oksigenaciju, imobilizaciju, rasterećenje hoda štakama i kiruršku intervenciju.

Kombinacije i drugi faktori
Na distorziju gležnja gledamo kao na relativno beznačajnu traumu, koja prolazi sama po sebi, ili uz manju pomoć fizioterapije. I u oko 80% slučajeva, to je točno. No ta ista statistika kaže i da svaka peta distorzija kreira dodatne probleme, bilo neke od opisanih, njihovu kombinaciju ili neke vrlo rijetke, za koje u ovom tekstu nije bilo mjesta. Tada  svjesnost o njihovom postojanju, vještina u kliničkom pregledu, postavljanje hipoteze i njena provjera, bilo terapijskim zahvatima ili dijagnostičkim postupcima, te potom kreiranje individualiziranog terapijskog protokola biva od velike važnosti za njihovu punu sanaciju. Ponekad je u tom procesu dovoljan ortoped, ponekad fizioterapeut, ali najčešće je nužan konzilijarni pristup u kojemu više specijalista različitih provinijencija sudjeluje u dijagnostici i liječenju.

I za kraj ovog (predugog) prikaza imam potrebu reći da mi je uvijek neizmjerno žao kada pacijent dolazi sa kroničnom boli gležnja koja traje godinu dana, a uzrokovana je jednostavnom hipomobilnosti koja se lako sanira sa jednom ili dvije manipulacije. Još je veća nesreća kada se početni jednostavan problem jako zakomplicira samo zato jer nije prepoznat na vrijeme i tada zahtjeva kompleksno i dugotrajno liječenje koje može uključivati i operaciju.

Jednostavno je pravilo: ako svi simptomi distorzije gležnja nisu prošlo svršeno vrijeme nakon maksimalno 6-8 tjedana, zatražite stručnu pomoć. Također, ako vidite da terapija kojoj ste podvrgnuti ne donosi rezultate, a svakako dobronamjerni zdravstveni djelatnik, koji ju provodi, nema jasnu ideju što je problem i u kojem vremenu očekuje poboljšanje, zatražite drugo mišljenje.