Plantarni fascitis

Jedna je održavanje svodova stopala. Druga je produžetak Ahilove tetive, kojom se sile mišića potkoljenice prenose sve do prstiju. Treća, manje istraživana i poznata je njena uloga u amortizacijskom sustavu stopala, koji je zadužen za apsorpciju stresa prilikom hodanja, stajanja, trčanja i ostalih sportskih aktivnosti.

Plantarni fascitis, ili plantarna fasciopatija predstavlja stanje kojem dominira bolnost u peti i njenoj okolini, koja je najintenzivnija ujutro po počinku, smanjuje se nakon nekoliko prvih koraka ili sati, da bi se ponovno pojačala tijekom dana, a po dužem stajanju, hodanju ili po sportskim aktivnostima.

Unutar plantarnog fascitisa, hvatište plantarne fascije za petnu kost ili njen dio blizu hvatišta biva zadebljan, promijenjene strukture i upaljen, a kao rezultat prenaprezanja. Upala, o kojoj je riječ ovdje, kao i kod svih drugih sindroma prenaprezanja, nije klasična kojoj je cilj konačno cijeljenje, već se radi o kroničnom stanju u kojem upalni proces zastane na pola puta, ne ide prema cijeljenju, već ima za posljedicu kontinuiranu bolnost, koja se ne smanjuje mirovanjem ili protokom vremena.

U zavisnosti od cijelog niza faktora, bolovi u peti mogu biti prisutni samo ujutro po počinku ili po dužem sjedenju, mogu biti blagi do umjereni, ili oštri i sijevajući. Također mogu se pojačavati stajanjem ili hodanjem, da bi se smanjili mirovanjem, a mogu biti i konstantni, uz povremena intenziviranja.

Ovaj sindrom prenaprezanja javlja se u sportaša, naročito u sportovima kojim dominiraju trčanje ili skokovi, ali relativno rijetko. Najčešća je njegova pojava u srednjoj i zreloj dobi, posebice u osoba koje dnevno puno stoje ili hodaju. Razlozi koje za tu činjenicu pruža literatura jesu promjene na samom vezivnom tkivu tipične za dob, te prirodno spuštanje svodova stopala tijekom godina. U kliničkoj praksi, riziko faktore koje povezujemo sa njenim nastankom jesu spušteni ili podignuti svodovi stopala, prethodne distorzije gležnja, povećana tjelesna masa, relativna ili apsolutna fizička neaktivnost, sporadična fizička aktivnost sa intenzivnim fazama,  nošenje neadekvatne radne i sportske obuće, hormonalni poremećaji, te neke sustavne bolesti.

Dijagnostika je do nedavno bila prilično jednostavna i u većini slučajeva sastojala se tek od pregleda specijaliste. Specifični bolovi na pritisak, kao i bolovi pri kretanju (hodanju po prstima i petama), te istezanju jasno ukazuju na ovaj sindrom. RTG snimke mogu pokazati i postojanje tzv. „petnog trna”, što predstavlja koštanu izbočinu u malo poznatom mišiću fleksor digitorum brevisu (kratkom pregibaču nožnih prstiju), koji se nalazi ispod same plantarne fascije.  No, bol i postojanje petnog trna nisu u direktnoj vezi, a ja se usuđujem dodati da nisu ni u kakvoj vezi.
Tako postoje entezofiti koji nisu praćeni bolovima, kao i izrazito bolni plantarni fascitisi kod kojih promjena oblika petne kosti nije prisutna. Isto tako u većini slučajeva uz fizioterapiju, te adekvatna pomoćna sredstva i promjenu u dnevnim aktivnostima, bolnost se smanji ili potpuno nestane, iako sam „petni trn“ zaostane. U tom smislu, vidljivost „petnog trna“ na RTG snimkama nema dijagnostičku vrijednost, ali se ortopedija, ortopedska fizioterapija, a onda i pacijenti drže uvjerenja da je upravo ta koštana izbočina uzrok svih njihovih problema, što u kliničkoj praksi zna donijeti posebne izazove.

Ultrazvučna dijagnostika, koja se u našoj Poliklinici radi rutinski kao dio dijagnostike pri prvom pregledu, pokazuje da je promjena oblika plantarne fascije i njene strukture, te upalni proces ono što stvara bolnost. Osim toga, ova nam metoda omogućuje isključivanje drugih mogućih uzroka bolova u peti, kao što su ruptura petnog masnog jastučića, plantarna fibromatoza, ili ruptura same plantarne fascije, koje jesu relativno rijetka stanja, ali se prezentiraju istim simptomima kao i plantarna fasciopatija, no liječenje im je značajno drugačije.

Liječenje, kao i u svim ostalim sindromima prenaprezanja, možemo podijeliti na lokalno i globalno.

Lokalna terapija ima dva moguća smjera. Jedan je kombinacija manualna terapije za zglobove i meka tkiva sa modernim tehnologijama dostupnim fizioterapiji, poput radiofrekventne terapije, lasera ili FMS-a. Cilj ovog pristupa je smiriti upalu kroz direktnu stimulaciju bioloških procesa, zajedno sa mehaničkim podražajem u cilju promjene fizikalnih karakteristika same plantarne fascije i okolnog ligamentarnog sustava. U koliko ovaj pristup ne pokaže zadovoljavajuće rezultate, ili ako tijekom dijagnostičkog procesa procijenimo da on nema veliku šansu biti od pomoći u konkretnom slučaju, primjenjujemo terapiju udarnim valom (TUV-ESWT), kojom zvučnim izbojima stimuliramo nastanak nove upale, koja bi trebala, kroz vlastitu kaskadnu reakciju završiti cijeljenjem oštećenog tkiva kroz stvaranje ožiljka, te na taj način ukloniti postojeće simptome. Svaka od ovih terapija uspješna je u oko 70% slučajeva, a zajedno u oko 90%.

Tenzijski model

Odnos plantarne fascije i kostiju i malih zglobova stopala možemo zamisliti kao odnos koji u luku za odapinjanje strijela imaju sam luk i tetiva koja ga napinje. U tom primjeru, tetiva je uobičajeno neelastična, kao što je to slučaj kod plantarne fascije, a luk je elastičan, što kosti i zglobovi stopala uobičajeno nisu sami po sebi. Njihova elastičnost postiže se malim kretnjama koji zglobovi stopala čine pri svakom koraku. Na taj način postiže se izvanredna amortizacija pri hodu, trčanju i ostalim sportskim i fizičkim aktivnostima. Smanjenje tih kretnji, kroz ograničenu pokretljivost jednog ili više zglobova, krutim tetivama ili ligamentima, ili pak promjenom kinematike stopala nakon distorzija ili drugih trauma, smanjuje se i amortizacijski potencijal cijelog stopala. Tako smanjena amortizacija direktno se reflektira na plantarnu fasciju kroz povećanu količinu sila kojoj je izložena u smjeru njenog produženja. Takve sile, u dužem vremenskom periodu proizvode promjene na hvatištu ili u samom tijeku plantarne fascije u smislu njenog zadebljanja, a kasnije i kroničnog upalnog procesa kojeg zovemo plantarni fascitis ili plantarna fasciopatija. Razumijući ovaj mehanizam, jasno je da je jedan od važni ciljeva liječenja uspostava adekvatnog amortizacijskog mehanizma kroz metode manualne terapije, specifične vježbe, kao i kroz nošenje odgovarajućih ortopedskih uložaka, kada se za njima ukaže potreba.

No, amortizacija pri pokretanju događa se u cijelom donjem ekstremitetu, kojeg je plantarna fascija samo jedan mali, ali važan dio. Ograničenje i smanjenje amortizacijske sposobnosti struktura u okolini donjeg dijela leđa, kuka, koljena ili gležnja, mogu se direktno prenjeti na plantarnu fasciju kao povećanje tenzijskih sila uzrokujući već opisane patološke promjene i simptome. Tako je dijagnostika udaljenih uzoka u velikom kinetičkom lancu važan dio dijagnostike, a njihova sanacija nezamjenjiv dio uspješne terapije plantarnog fascitisa.

Sve opisano dio je uobičajenog postupka individualiziranoj liječenja ovog bolnog sindroma u našoj ustanovi.

I nekoliko dodatnih informacija i savjeta za kraj:

-Kreme, masti i gelovi nemaju nikakvog utjecaja na plantarni fascitis. Debljina kože i potkožnog tkiva priječe prodiranje bilo kakve susptance do plantarne fascije.

-Terapijom udarnim valom nije moguće „razbiti“ petni trn. On predstavlja promjenu oblika kosti, te udarni valovi nemaju nikakav utjecaj na njegovu veličinu ili oblik, ma kakve god „informacije“ pronašli na WEB-u ili društvenim mrežama. Naprotiv, ova je metoda visoko uspješna u sanaciji patoloških promjena na mekim tkivima poput tetiva i ligamenata.

-Povišenja pod petu i silikonski jastučići uobičajeno su djelotvorni u smanjenju bolova, ali na kratko. Bolnost se u pravilu vraća u početni intenzitet nakon nekoliko dana ili tjedana.

-Moguće je dati „blokadu“ na mjesto upale. Ona se sastoji od injekcije kortizona i anestetika. Njeni kratkotrajni rezultati su dobri, ali se u većini slučajeva bolnost vraća nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, te je tada potrebna ili nova blokada ili odgovarajuća fizioterapija. Zbog tog razloga, ali i zbog povećanog rizika od infekcije kod injekcija u stopalo, kao i zbog činjenice da kortizon koji smanjuje upalu, ujedno i „slabi“ samo vezivno tkivo, a može značajno oštetiti i masni jastučić, čineći od manjeg bolnog sindroma ozbiljno stanje koje zahtjeva komplicirano i dugo liječenje, u našoj Ustanovi ne primjenjujemo ovu terapiju metodu.

-Operativni zahvati kod plantarnog fascitisa su mogući, ali se izvode vrlo rijetko, jer su konzervativne metode u pravilu uspješne, a konačni rezultati operacije rijetko zaista dobri.