Hondropatija patele (chondropathia, chondromallatia)

Inače patela je, za razliku od većine kostiju u tijelu tzv. lebdeća kost. Umetnuta u tetivu velikog butnog mišića, sa svoje stražnje strane presvučena je hrskavicom kojom klizi pri pokretanju po donjem dijelu butne kosti, pa na RTG snimkama patela izgleda kao klin, a na butnoj kosti postoji odgovarajući utor kako bi smjer kretanja patele bio uvijek isti. U osnovi, ona je dio tetive kvadricepsa.

Hondropatija patele jedno je od najčešće dijagnosticiranih bolnih stanja koljena u svim dobnim skupinama.  Karakterizirana je bolom s prednje strane koljena, koja se pojačava hodanjem, naročito nizbrdo ili niz stepenice, prisutna je nakon ustajanja iz sjedeće pozicije ili pri dužem sjedenju. Na pregledu, bolnost se izaziva mobilizacijom patele (njenim pasivnim pokretanjem rukama liječnika ili terapeuta), te drugim testovima kompresije. Čučanj je uobičajeno bolan. U koliko se učini MR pretraga, u dijela pacijenata vidljiva je promjena na hrskavici patele ili hrskavici butne kosti po kojoj patela kliže pri pokretanju. Tada hondropatiju, koja je klinički nalaz, obično preimenujemo u hondromalaciju, koja je radiološki nalaz i podrazumijeva dokazano omekšanje ili oštećenje hrskavice. 

Standardno liječenje se zasniva na bateriji fizioterapijskih metoda (elektroterapija, ultrazvuk, laser, radifrekventna terapija, magnet…), uz vježbe jačanja mišića, naročito kvadricepsa. Kod posebno upornih bolnih stanja, koja se ne popravljaju opisanim metodama moguće je učiniti artroskopiju, što je poštedan operativni zahvat kojim se kroz dva ili tri mala otvora ulazi u koljeno i posebnim instrumentom zaglađuju eventualno prisutne neravnine na hrskavici ili brusi tanki površinski omekšani sloj te iste hrskavice. Ideja iza takvih zahvata je da na taj način obrađeno tkivo uzrokuje manje bolova pri pokretanju. Na žalost, rezultati tih zahvata često nisu u skladu sa očekivanjima operatera niti pacijenta. 

Moguće je pokušati i sa injekcijama hijaluronske kiseline, a u svrhu poboljšanja klizanja patele prilikom pokretanja, što je postupak koji se sve više koristi, uz varijabilne rezultate. 

Osnovni problem sa svim opisanim, a danas standardnim intervencijama kod patelarne hodnropatije je premisa da promjene na hrskavici uzrokuju bolnost. No, hrskavica nema bolnih senzora, odnosno nema nikakve senzore, baš kao što nema niti živčane završetke. Ona naprosto ne uzrokuje bolnost, baš kao što ni vaši nokti nisu bolni kada ih režete. Tako pitanje, koje lebdi iznad patelarne hodnropatije mnoga desetljeća, niti do nije riješeno, a to je što točno uzrokuje bolnost? Ako to već ne može biti hrskavica, a iz jednostavnih fizioloških činjenica je razvidno da ne može, što se događa? 

Tri su moguća odgovora, jer su tri tipa tkiva prisutna u koljenu, a koja imaju bolne receptore i živčane završetke i imaju potencijal prenositi bolne impulse, a to su kost, sinovijalna membrana (unutarnja ovojnica zgloba koja je , između ostalog, zadužena za podmazivanje zgloba), te masni jastučići (Hoffin, suprapatelarni i infrafemoralni), čiji je zadatak amortizirati sile pri pokretanju koljena i patele. 

Kost je bolna onda kada je traumatizirana, te reagira upalom ili puknućem. Kako se ovdje ne radi o traumi, isključiti ćemo puknuće, te nam ostaje upala. Ona se na MR snimkama vidi kao svijetlo područje kosti ispod hrskavice. No, to stanje je prisutno samo kada je hrskavica jako oštećena i to oštećenje prodire sve do kosti. Takve situacije nisu rijetke, ali čine vrlo mali postotak svih hondropatija, što znači da one ne mogu biti uzrok bolova kod većine pacijenata. 

Iritacija sinovijalne membrane može se dogoditi kao rezultat neke sustavne bolesti poput reumatoidnog artritisa ili uklještenja jednog njenog dijela prilikom pokretanja (poput sinovijalne plike). Većina hondropatija nema u podlozi reumatoidni artritis, a simptomi sinovijalne plike razlikuju se od hondropatije. 

Iritacija i preveliki stres na masne jastučiće posljednja je od ponuđenih opcija i nosi posebnu težinu zato što su spomenuta tkiva vrlo dobro opskrbljena senzorima i živcima. Također, novijim i osjetljivijim aparatima za magnetsku rezonancu moguće je detektirati male upale u tim strukturama i njih vidimo u jednom dijelu hondropatija patele, ali ne u svim , čak ne niti u većini. Osim toga, iritirani i upaljeni masni jastučići trebali bi biti bolni na pritisak, što oni, kod većine patelarnih hondropatija, nisu. 

Da komplikacija bude još malo veća (za vas koji ste uspjeli priču pratiti do sada), ovo je stanje češće u mladih djevojaka, nego u dječaka, naročito onih koje se bave sportom u fazi naglog razvoja. To smo pokušali objasniti ulogom estrogena koji pri rastu i razvoju djevojaka, između ostalog, djeluje kao stimulator fleksibilnosti ligamenata, a kako hrskavica nastaje od vezivnog tkiva prilikom razvoja ploda u maternici, zadržava receptore za estrogen, te također biva omekšana tijekom faze ubrzanog rasta u adolescenciji. No, kao što smo vidjeli, hrskavica ne boli sama po sebi, pa njeno omekšanje, ma čime izazivano, samo po sebi ne bi trebalo biti bolno. 

Osim svega toga, pri razvoju patelofemoralne artroze, što će reći procesa potpune destrukcije hrskavice i promjene oblika kosti, jedan dio pacijenata nema simptome čak i kada hrskavice gotovo da i nema ili je uopće nema. 

Ovakvih primjera ima još, ali bi služili samo dodatnom kompliciranju, dok svi ukazuju na isti problem i pitanje- odakle dolazi bolnost kod hondropatije/hondromalacije patele? Ne znamo. Ne da ja ne znam (samo sam beznačajni fizioterapeut u poliklinici na Zametu, u malom gradu zvanom Rijeka i ne znam puno toga), nego medicinska struka ne zna. To neznanje povlači za sobom generalizirana terapijska rješenja, opisana dijelom u prethodnom tekstu, koja jesu od pomoći dijelu pacijenata, ali su potpuno neefikasna u drugom, rekao bih većem dijelu ostalih. Ukratko, ovo je primjer u kojem liječimo bolnost za koju ne znamo odakle dolazi sa terapijskim intervencijama za koje ne znamo kako djeluju u konkretnom slučaju.
Tenzijski model (klikni za članak), koji razvijamo u našoj Poliklinici pruža nam hipotezu mogućeg uzroka bolnosti kod patelarnih hondropatija. On postulira da svaka povećana tenzija u vezivnom sustavu, koja dovoljno dugo traje, uzrokuje bolnost, jer je vezivni sustav bogato opskrbljen mehaničkim i bolnim receptorima. Slično situaciji kada bilo koji mišić ili tetivu istežete dovoljno dugo i snažno, prije ili kasnije istezanje će se pretvoriti u bolnost. Slično tome, ekstenzorni sustav koljena koji se sastoji od tetive kvadricepsa, patele, te kompliciranog spleta okolnih ligamenata i vezivnih struktura, poradi niza mogućih razloga, cijeli, ili u jednom svom dijelu može postati prezategnut, uzrokujući tako direktnu bolnost, ili posredno iritaciju sinovijalne membrane ili masnih jastučića. Ovaj model predviđa da kada bi smo mogli smanjiti tu preveliku tenziju, bolnost bi se instant smanjila. Upravo to opserviramo kod pacijenata sa hondropatijom prilikom manualnih zahvata koji imaju za cilj učiniti upravo to. Ti zahvat služe nam u terapijske svrhe, ali prije svega za potvrdu ove hipoteze. Kada je ona potvrđena, specifičnim testovima i pregledom tražimo strukture koje su zategnutije od ostalih, te pratimo moguće uzroke te zategnutosti lokalno (slabi mišići, spora proprioceptivna reakcija, kruti susjedni zglobovi kao što je kuk ili gležanj, te cijeli niz drugih poremećaja mehaničkih i kinematičkih funkcija). Potom slijede intervencije za sanaciju uočenih nedostataka, koje, ako su pravilno primijenjene, kod većine naših pacijenata dovode do zadovoljavajućih terapijskih rezultata u razumnom vremenu. Iako ovaj model, njegova hipoteza i dijagnostički i terapijski postupci nisu znanstveno dokazani, zasnivaju se na tek malo drugačijoj interpretaciji poznatih i znanstveno dokazanih anatomskih i fizioloških činjenica i procesa, te nam omogućuju individualiziranu i specifičnu dijagnostiku i terapiju, uz znatno poboljšanu mogućnost predviđanja uspješnosti terapijskih intervencija i dužine trajanja liječenja.