Distorzija gležnja

Amerikanci su izračunali da svake godine cca milijun njihovih građana zatraži pomoć liječnika poradi ove ozljede, što prevedeno u hrvatske okvire govori o otprilike 16.000 pacijenata sa uganućem skočnog zgloba u liječničkim ordinacijama. Dalje, statistika kaže da je između 10 i 30% svih sportskih ozljeda vezano za uganuće, a ono što je možda i najvažnije, čak 40% svih uganuća prijeti razvojem kroničnih problema na skočnom zglobu ili bližoj okolini.

Težinu distorzije teško je procijeniti odmah po ozljedi. Najčešće se ona radi provizorno po veličini otoka, otežanosti ili nemogućnosti hoda i količini bolova. No, sama veličina otoka više zavisi o veličini krvne žile koja je ozlijeđena tijekom distorzije, a potom i količini krvi koja je izlivena u potkožni, unutarzglobni ili međutkivni prostor, nego o veličini ozljeda tkiva poput ligamenata, tetiva ili zglobne hrskavice, što je pravo mjerilo težine same ozljede. Osim toga, veličina otoka zavisi i od broja prethodnih distorzija, prilikom čega je u pravilu svaka slijedeća distorzija praćena sve manjim otokom, ali može uključivati veća oštećenja već spomenutih tkiva. RTG snimanje može otkloniti mogućnost frakture kostiju. Ultrazvučna pretraga je u mogućnosti procijeniti veličinu i smještaj otoka te veličinu oštećenja nekih, ali ne i svih mekih tkiva. Magnetska rezonanca pruža najdetaljniji pregled oštećenja, ali ju rijetko propisujemo odmah po ozljedi poradi njene slabije dostupnosti i cijene. Ali ni svi detalji koje nam ona može pružiti ne moraju biti od presudne pomoći pri procjeni trajanja liječenja i oporavka. Tomu je tako, jer brzina oporavka, osim o veličini i tipu oštećenja tkiva, zavisi i od individualnih karakteristika koje je moguće procijeniti samo prilikom detaljnog fizikalnog pregleda. Dodatno je potrebno naglasiti da su distorzije gležnja vrlo rijetko lokalizirane samo na gležanj. Gotovo u pravilu one podrazumijevaju i ozljede malih zglobova stopala, te okolnih tetiva, što sve utječe na procjenu ozbiljnosti ozljede, trajanje liječenja i oporavka, moguće trajne posljedice i brzinu povratka u sport, ako je riječ o fizički aktivnoj osobi ili sportašu.

Sreća u nesreći jest da najmanje polovica svih distorzija gležnja ne potrebuje liječenje, već se spontano sanira uz nešto mirovanja i poštede od fizičkih napora. Problem predstavlja ova druga polovica.

Još je jedna nedoumica imobilizacija (longetom, gipsom ili ortozom), te njeno trajanje oko kojega nema konsenzusa u struci. Naime, ligamenti ozlijeđeni tijekom distorzije nemaju tendenciju boljeg cijeljenja ako stopalo držimo u imobilizaciji, stoga je njena svrha spriječiti nova oštećenja i omogućiti svježe ozlijeđenim tkivima mirno okruženje za promociju početnog ili primarnog cijeljenja. Zato je stav naše ustanove da je imobilizacija nakon distorzije gležnja poželjna, ali do maksimalno 10 dana po ozljedi. Sve duže od toga smatramo kontraproduktivnim, jer produžuje trajanje liječenja, te sama po sebi može dovesti do bioloških procesa koje u konačnici otežavaju potpuno cijeljenje.

Protokol koji preporučamo je pregled (ortopeda ili iskusnog fizioterapeuta), te RTG snimanje koje treba isključiti oštećenja kosti.

Odmah po uganuću valja staviti ledeni oblog. Najbolje ga je načiniti od kockica leda u najlon vrećici, pa tako pripremljenog postaviti direktno na bolno mjesto. Deset minuta nakon toga, valja ukloniti oblog i poviti ozlijeđeno mjesto elastičnim povojem. Sve to činimo kako bi smanjili nastajanje otoka, a time kasnije i ubrzali ukupni oporavak. Smisao leda je vazokonstrikcija (stiskanje krvnih žila), a elastičnog zavoja povećanje okolnog pritiska na ozlijeđenu krvnu žilu sa ciljem ranijeg prestanka krvarenja. Iako u struci postoje različiti pristupi i razmišljanja o tome koliko led treba držati na bolnom mjestu, dobro je ne pretjerivati. Vidio sam mnoge promrzline u svojoj praksi, koje su u konačnici produljile liječenje, umjesto da ga skrate. Isto tako ne preporučam stavljati na bolno mjesto druge stanovnike zamrzivača (smrznuto meso, grašak…) poradi istog razloga. Ako led u tom trenutku nije na dohvat ruke, hladna voda iz slavine može biti od pomoći. Po postavljanju elastičnog povoja led postavljati preko njega. Pri odlasku na spavanje skinuti povoj, kako bi se omogućila cirkulacija krvi i limfe. Istraživanja su pokazala, da hladni i ledeni oblozi pomažu u prvih 2-5 dana po ozljedi, a poslije toga usporavaju cijeljenje, pa ih ne preporučamo kao dugotrajnu terapiju. Identična je situacija i sa elastičnim povojem. On gubi svoju funkciju nakon nekoliko dana.

U koliko je RTG pokazao da su kosti cijele (nema frakture), te da nema naznaka puknuću tibiofibularne sindezmoze (snažnog unutarnjeg ligamenta koji drži dvije kosti potkoljenice na okupu) kreće put oporavka. U prvih 48-72 sata on se sastoji od mirovanja, ledenih obloga, elastičnog povoja i oslonca ozljeđene noge na povišen položaj.

Nakon kratkog mirovanja kreće fizioterapija u punom obimu i to sa ciljem resorpcije otoka i stimulacije cijeljenja Obično u ovoj fazi okolina zgloba, ali nerijetko i cijelo stopalo i dobar dio potkoljenice poprimi različite boje, od modro-crne, pa sve do žuto-smeđe, sve kao rezultat resorpcije hematoma. U zavisnosti od veličine ozljede i konkretnih mogućnosti, cilj je što je prije moguće uspostaviti normalan opseg kretnji u samom zglobu i opteretiti ga sa punom težinom tijela. Ovaj dio liječenja može trajati od nekoliko dana, do nekoliko tjedana, a u zavisnosti od veličine i težine ozljede. Po njegovom završetku, oporavak se nastavlja fokusom na vježbe sa ciljem lokalne i globalne stabilizacije gležnja, te je i najvažniji dio ukupnog liječenja. Ona uključuje i pripremu za povratak u sport, kada je potrebna, sa vrlo preciznim postupcima koji se razlikuju od sporta do sporta („sport specific“).

Kod velike većine distorzija, završetkom liječenja, uspostavljena je puna funkcija zgloba i svih povezanih struktura, te je pacijent u mogućnosti bez smetnji baviti se svakodnevnim i sportskim aktivnostima. U malom postotku zaostaje nestabilnost koja se prezentira kao povremene manje distorzije u hodu ili fizičkoj aktivnosti, osjećaj slabosti, straha od naglih promjena pravca kretanja ili u kasnijim fazama razvoja bolova koje povezujemo sa prednjim impingementom gležnja. Sve to ukazuje na manifestnu nestabilnost gležnja i zahtjeva ili nošenje zaštitne ortoze tijekom sportskih aktivnosti, ili operativni zahvat stabilizacije gležnja unutar kojeg se izvodi rekonstrukcija jednog ili više oštećenih ligamenata. U pravilu su to operativni zahvati sa dobrim ishodom i relativno brzim postoperativnim oporavkom.

Tenzijski model

Dva su aspekta tenzijskog modela koja koristimo u liječenju distorzija gležnja.

Prvi je premisa koja govori da oštećena tkiva pod tenzijom zarastaju sporo ili ne zarastaju uopće. Slično situaciji u kojoj se porežete, te ranu ne spojite (šavovima ili flasterom). Tako raširena rana na koži je pod tenzijom koja joj usporava ili onemogućava cijeljenje. Slično je i sa oštećenim tkivima na gležnju i stopalu. Važno je smanjiti njihovu tenziju po ozljedi. To činimo specifičnim mobilizacijskim i manipulacijskim tehnikama i metodama „tapinga“ krutim tejpom ili flasterima.

Drugi je razumijevanje anatomije i biomehanike stopala, gležnja i cijelog donjeg ekstremiteta kao jedne funkcionalne cjeline. Naime sami mišići i tetive stopala relativno su mali i slabi, te nisu u mogućnosti sami stabilizirati gležanj niti kada on nije ozlijeđen. Stabilizacija gležnja funkcija je cijelog donjeg ekstremiteta, svih njegovih mišića i njihove brze i pravovremene aktivacije. Upravo je „globalna“ stabilizacija u velikim kinetičkim lancima ključ punog oporavka, naročito kod težih distorzija, te nam u tom okruženju tenzijski model daje detaljne smjernice oko tipa, obima i intenziteta intervencija potrebnih za uspostavu potpune stabilnosti poslije ozljede.

Kao dodatak, te kao sportski fizioterapeut čije se iskustvo proteže kroz mnoga desetljeća, mogu reći da godinama, uganuća skočnog zgloba nismo smatrali vrlo ozbiljnim ozljedama, kako u sportaša, tako i u nesportaša. Jednostavan cilj bio je što prije ukloniti otok, te što raniji povratak u sportsku ili kakvu drugu uobičajenu dnevnu aktivnost. I danas u sportskoj fizioterapiji postoji skoro dogma u kojoj distorzije prvog i drugog stupnja valja unutar nekoliko dana vratiti u punu sportsku aktivnost. To nastojanje vezano je kako uz želju samog sportaša za brzim povratkom, tako i uz nastojanje kluba u kojem igra prema istom cilju, ali nerijetko i potrebom za dokazivanjem što to sve može moderna fizioterapija. No, prateći mnoge od tako brzo rehabilitiranih sportaša godinama nakon ozljeda uvidjelo se da su oni u puno većem riziku od ponovnog ozljeđivanja istog zgloba, ali i u većem riziku od ozljede koljena, ili zadobivanja upalnih procesa na tetivama i mišićima donjih ekstremiteta. Sve to potvrđeno je istraživanjima koje su vodili ponajviše američki i engleski kolege, dokazujući brojkama kako je ishitrena i nedovoljno kvalitetno sprovedena rehabilitacija kod uganuća pravi rasadnik novih ozljeda. Zato danas distorzijama gležnja pristupamo sa dužnom pažnjom i ozbiljnošću.

I nekoliko savjeta za kraj:

Manipulacije (“namještanja“) zgloba ili zglobova izuzetno su moćne intervencije koje mogu smanjiti bolove, ubrzati cijeljenje, te značajno poboljšati ukupne rezultate liječenja, ali samo onda kada su učinjena pravovremeno, na precizno odabranom mjestu i od strane iskusnog fizioterapeuta/ manualnog terapeuta. S posljedicama nestručno izvedenih manipulacija susrećem se redovito i njihova sanacija je dio mojeg svakodnevnog posla. Volio bih da ga je manje.

„Razbijanje“ hematoma vrlo agresivnom masažom popularan je postupak u sportskom okruženju. Mišljenja sam da je generalno neučinkovit, a može biti i štetan, jer se u svom temelju sastoji u nanošenju nove traume na već traumatizirano tkivo. Posebice je kontraindiciran u prvih 72 sata nakon ozljede, jer neminovno dovodi do novog krvarenja i većeg otoka. Postoje iznimke, zaista vrlo rijetke, kada ovaj postupak može biti od pomoći. Tada je potrebna dobra procjena vrlo iskusnog fizioterapeuta o tome je li šteta, koja će neminovno biti učinjena ovom grubošću, manja od dobrobiti koju očekujemo njegovom primjenom.

Masti, kreme, gelovi, te kućni pripravci poput obloga od octa, bjelanjaka i drugih stanovnika frižidera ili ostave, objektivno ne mogu pomoći. Ako baš želite, možete ih primijeniti, uz napomenu da budete pažljivi prema onim sastojcima koji su agresivni prema koži i mogu uzrokovati njeno oštećenje, iritaciju ili alergijske reakcije. Te posljedice otežavaju ili onemogućavaju primjenu odgovarajućih fizioterapijskih intervencija koje dokazano pomažu, te tako produžuju liječenje

Svaka bolnost, otok ili osjećaj nestabilnosti koji je prisutan 6 tjedana po distorziji gležnja potrebuje pregled ortopeda i/ili iskusnog fizioterapeuta.