Kada je postavljena točna dijagnoza, lako ćemo odrediti odgovarajuću terapiju!? Kada bi stvari bile tako jednostavne, medicina ne bi bila kompleksna, pola medicinskog osoblja bi bilo nepotrebno, a samu terapiju, ako već ne i dijagnozu određivao bi kompjuterski algoritam, ili u posljednje vrijeme umjetna inteligencija.
Dijagnoza i terapija
Opis
No, kao što je jasno uočljivo, tome nije tako, a razlozi su dijelom vidljivi, a drugim dijelom skriveni od površnog pogleda.
Ortopedska dijagnoza jest patoanatomska. To će reći da ona polazi od ideje cjelovitosti anatomskih struktura u tijelu kao pokazatelja zdravlja i pronalazi , promjene u toj anatomiji, proglašavajući ih patološkima ili nepoželjnima. Imena tih promjena postaju dijagnoze. Uzroci nastanka tih promjena samo su malim dijelom u ingerenciji ortopedije, a većim su svojim obimom ili nerazjašnjene ili je zadatak njihova utvrđivanja prenesen na ostale dijelove medicine.
Naime, ako imate nesreću zadobiti prijelom kosti prilikom pada, tada je dijagnoza jasna- puknuće kosti, a uzrok još jasniji- trauma. Kod svih ostalih oboljenja sustava za pokretanje, koji su konačni rezultat zbroja malih, oku nevidljivih oštećenja, te ih vidimo tek kada se dovoljno uvećaju, dijagnoza je jasna u patoanatomskom smislu, ali njezin nastanak može imati više različitih varijanti na koje su utjecali mnogi faktori, te je pravi uzrok ili uzroci, zajedno sa faktorima koji su im pridonijeli u njihovom stvaranju, skriveni u kompleksu funkcija sustava za pokretanje i njihovo detektiranje zna biti teško, zahtjeva veliko poznavanje specifičnosti lokomotornog sustava, široko iskustvo i iskorištavanje mogućnosti modernih tehnologija i dijagnostičkih postupaka. Čak i tada, ti isti uzroci znaju biti teško spoznatljivi. Primjeri su artroze zglobova, spondiloza kralježnice, kronične upale tetiva ili njihovih hvatišta, kronični bolovi kralježnice, zglobova i čitav niz drugih.
Jedan je moj kolega ustvrdio da je naša struka slična autolimarskoj radionici u koju su doveli automobil nakon saobraćajne nesreće. Možda po obliku deformacije karoserije ne možemo znati tko je kriv za štetu, ali nam to nije važno, jer je pitanje jednostavno- možemo li i kako popraviti štetu i dovesti automobil u vozno stanje. No, iako je on djelomično u pravu, barem što se trauma tiče, rekao bih da većina automobila koji dolaze na popravak u automehaničarsku radnju, a koji nisu u voznom stanju, u stvari nije bila sudionikom saobraćajne nesreće. Tada nema jednostavnog i lako uočljivog uzroka, a njegova točna identifikacija od presudne je važnosti u popravku tog oštećenja, a potom i u prevenciji njegovog ponovnog nastanka. Naime, sama činjenica da se motor neće upaliti jest dijagnoza, no razlozi za tu nemogućnost mogu biti različiti i različiti zahvati su potrebni za njegovu sanaciju. Baš kao i kod otečenog koljena. Otok i artroza mogu biti dijagnoza, ali uzroci tog otoka, bolova pa i artroze jesu različiti i bez temeljitog razumijevanja njihove geneze, svaki terapijski postupak je simptomatski, gotovo slijep i konačni rezultati njegove primjene zavise o sreći, koliko i od umješnosti terapeuta, a manje od razumijevanja patološkog procesa koji se odvija u pozadini.
Često se vraćam na parabolu žulja na peti nakon hodanja. Sam žulj je patoanatomska dijagnoza, jer je to očita promjena na koži, a u isto vrijeme on je rezultat kumulativnog oštećenja i ne nastaje od jednom. Jasno je da on direktno uzrokuje bolnost i prva je reakcija tretirati žulj, kako bi se ta ista bolnost smanjila. I takvi postupci su potrebni u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
No uzrok tog žulja može biti preuska ili preširoka cipela, loša čarapa, vlažna ili previše suha koža, oblik petne kosti, način hoda i puno toga još. Identifikacija svih tih faktora važan je dio dijagnostičkog procesa, od kojih njegova većina prevazilazi ingerencije i dostupna znanja ortopedske medicine.
Kako moj dragi prijatelj, sveučilišni profesor i doajen ortopedije u Hrvatskoj lijepo sublimira, koristeći istu parabolu: „Moj je zadatak da utvrdim da se radi o žulju, precizno utvrdim njegovu lokaciju i veličinu, te pacijenta pošaljem tebi da vidiš kako možeš zaliječiti žulj i utvrdiš zašto je on uopće nastao. Kao što vidiš, moj je zadatak jednostavniji od tvog.“ Na taj način, patoanatomska dijagnoza ne zvuči više kao presuda, već kao opservacija, čiji kontekst tek treba utvrditi.
Naizgled se može činiti da ortopedima nije interesantno ili nisu motivirani tražiti uzroke oštećenja tkiva koje liječe, ali je istina daleko od toga. Moderna kirurška ortopedija vrlo je kompleksna znanost i vještina koja zahtjeva godine usavršavanja da bi bila efikasna. Od širine mogućih patoanatomiskih promjena i sistemskih bolesti, preko njihovog prepoznavanja i dijagnostike, do detalja operativnih zahvata koji su dostupni, sve do njihovog ustavršavanja i individualne prilagodbe, zajedno sa sposobnosti prognoze ishoda liječenja zahtijevaju usku subspecijalizaciju i specifična znanja i vještine. U tom širokom i dubokom okruženju ponekad naprosto nema dovoljno prostora za ostale aspekte medicinskih postupaka, kako dijagnostičkih, tako i terapijskih. Naime, kako se ukupno znanje ortopedske struke širi, tako je potreba za subspecijalizacijom sve veća. Na taj način ortoped zna sve više i više o sve manjem i manjem dijelu svoje struke. Tako pitanje funkcionalnih pregleda i dijagnoze ostaje otvoreno, te je tijekom godina prešlo u domenu fizikalne medicine, fizioterapije i kineziologije.
Dakle imamo dvije dijagnoze, jednu ortopedsku, a drugu fizioterapeutsku ili kineziološku? Ni slučajno! Dijagnoza je uvijek i samo ortopedska. Sve ostalo je hipoteza o njenom nastanku. Tako u našoj Poliklinici njegujemo upravo takav pristup, koji nakon postavljanja ortopedske dijagnoze zahtjeva prvo fizioterapeutski pregled i postavljanje fizioterapeutske hipoteze o tome što je dovelo do ortopedske dijagnoze ili što je dovelo do pojave bolnog stanja unutar te dijagnoze. Ta hipoteza neizostavno je individualna, jer smo naprosto svi različiti i jedna te ista dijagnoza ili oštećenje sustava za pokretanje može ( a obično i ima) različite uzroke i faktore koji potpomažu stanje poradi kojega pacijent traži pomoć. Dodatnu preciznost toj hipotezi daju i specifični kineziološki testovi i dijagnostički postupci. Tek kada je postavljena hipoteza započinje liječenje, koje je isto tako individualno, kao što je i hipoteza. No, hipoteza nije nepromjenjiva, te se tijekom liječenja, ako se za to ukaže potreba, može mijenjati, kako bi dodatno poboljšala efikasnost fizioterapijskih postupaka. Tomu je tako jer tijekom fizioterapijskih intervencija tijelo ili jedan njegov dio mogu reagirati na način nepredvidiv sa početnom hipotezom. Tako i sama terapija postaje dio dijagnostičkog procesa, a on biva fluidan i mijenja se kada god se za to pokaže potreba.
Jasno mi je da je sve ovo do sada napisano kompleksno, možda i nedovoljno razumljivo prosječnom čitatelju, koji nema potrebno medicinsko i kliničko predznanje. Isto tako mi je jasno da bi bilo najjednostavnije jednu dijagnozu uvijek liječiti na isti način.
Ali…
Naša različitost, kako vanjska, tako i unutarnja ne dozvoljava kratice i čvrsto držanje protokola. Ona naprosto potiče sposobnost fizioterapeuta i kineziologa za maksimalno mogućnom individualizacijom dijagnostičkog i terapijskog procesa. U protivnom, rezultati terapije biti će sve, samo ne zadovoljavajući.
Zato smo razvili tenzijski model(klik za članak) sustava za pokretanje. Upravo on nam omogućava sve gore opisano, ali u pojednostavljenoj varijanti, iskoristivoj u kliničkom okruženju, razumljivom kako terapeutu, tako i samom pacijentu.