Impingement sindrom ramena

Opis

U direktnom prijevodu, impingement znači uklještenje, što će reći da su patološki procesi kod ovog bolnog sindroma uzrokovani prejakim ili predugim pritiskom na meka tkiva u ramenu. Vrlo pojednostavljeno, možemo reći da postoji žulj, ali ne na površini kože, već žulj duboko u strukturama ramena, posebice tetivama rotatorne manšete. Važno je u liječenju obratiti pažnju na taj žulj, te potaknuti tkivo na cijeljenje. No još je važnije detektirati što je točno uzrok stvaranja žulja, te ga sanirati, jer u protivnom poboljšanja po treapiji bivaju kratkotrajna.

Pri podizanju ruke skupina dubokih tetiva koje zovemo rotatorna manšeta, zajedno sa burzom (sluznom vrećom) klizi ispod “krova” ramena kojeg čine kosti i ligamenti. Pri krajnim kretnjama, kada je ruka visoko podignuta iznad glave, pritisak krova ramena na manšetu i burzu se povećava, te ako je dovoljno snažan, ili se kretnje ponavljaju često, može doći do iritacije ili oštećenja tih mekih tkiva,. Takvu ozljedu zovemo subakromijalnim impingementom. U sportskom okruženju popularni nazivi su još i vaterpolsko rame, odbojkaško rame, rukometno rame, ili pincher’s shoulder.

Sam termin „impingement“ podrazumjeva i iritaciju i upalu burze, kao i upalu tetiva rotatorne manšete, te različite forme i veličine njihova oštećenja. Tako nije neobično u pacijenata sa impingement sindromom pronaći i manje ili veće rupture tetiva, kao i kalcifikate. Više o tim oštećenjima ramena možete pronaći na ovim stranicama.

Simptomi impingementa mogu biti različiti, a u zavisnosti od dobi, spola, fizičke aktivnosti, te načina nastanka ozljede.

Akutni burzitis (akutno rame) ralativno je rijedak, te podrazumjeva brzu progresiju bolova od blagih prema izrazitima, u roku od nekoliko sati ili dana. U konačnici rame može boljeti i u mirovanju, a mogućnost pokretanja je praktički nepostojeća.

Češće, simptomi su vezani uz pokretanje, naročito krajnje kretnje sa rukom iznad glave, pokretima pri šutu lopte ili nekim vježbama snage. Bolovi u mirovanju su rijetki, češće izraženi pri noćnom počinku. Uobičajeno simptomi započinju sa sporadičnim smetnjama, koje se intenziviraju pri nekoj aktivnosti (pranju prozora, čišćenju..) ili unutar treninga. U početnoj fazi odmor može biti od pomoći, dok kasnije, bolnost se ne smanjuje niti u mirovanju.

Terapijski pristup zavisi od rezultata pregleda.

Akutno rame zahtjeva kratku imobilizaciju, lijekove protiv bolova i ako je moguće lokalnu kortizonsku instilaciju (injekciju direktno u rame), kako bi se smanjila upala i bolnost.

Subakutno ili kronično stanje unutar kojega je pokret ruke moguć, ali bolan, zahtjeva liječenje. U klasičnom protokolu on se fokusira na smanjnje upale u subakromijalnom prostoru čitavom lepezom fizioterapijskih postupaka (laser, ultrazvuk, radiofrekventna terapija..), te vježbama fleksibilnosti i snaženja za mišiće ramenog obruča.

Tenzijski model

Pri pregledu, važno je procijeniti stanje ne samo zgloba ramena, već cijelog ramenog obruča, uključujući lopaticu, akromioklavikularni zglob, vratnu i torakalnu kralježnicu, te mišiće. Naime, slabija pokretljivost ili poremećaj u bilo kojem od spomenutih dijelova ovog kompleksnog stroja može biti osnovni uzrok ili pak povod za nastanak impingementa. Pojednostavljeno, ako impingement zamislimo kao žulj na stopalu, tada rameni obruč možemo zamisliti kao cipelu. U koliko je preuska, ili pak preširoka, ona će biti glavni uzrok žulja, a žulj samo posljedica. U tom smislu, smatramo da je prvo nužno sanirati stanje na cipeli, a tek se onda (i ako je to potrebno) pozabaviti sa žuljem.

Tako u praksi najčešće susrećemo slabije pokretnu lopaticu, hipomobilnu grudnu kralježnicu, te skraćena vlakna stražnjeg dijela čahure u smislu preuske cipele, ili pak opću benignu hipermobilnost, ili stečenu lokalnu hipermobilnost u smislu preširoke cipele. U prvom slučaju, manualna terapija sa ciljem povećanja pokretljivosti slabije pokretnih segmenata je metoda prvog izbora (mobilizacija, manipulacija, mobilizacija s pokretom), dok je u drugom slučaju nužno, uz vrlo specifične manualne tehnike, odmah pristupiti odgovarajućem vježbanju.

Situacije u kojima se ne nađe “preuska ili preširoka” cipela, a jasno su dijagnosticirana kao impingement, govore u prilog čistom sindromu prenaprezanja, isto onako kao što i u najudobnijoj tenisici možete zaraditi žulj, ako je prehodana kilometraža veća od onoga što vaša koža na stopalu može podnjeti.

U takvih impingementa nužno je, zajedno sa pacijentom, procijeniti aktivnosti koje su dovele do bolova (rad sa rukom iznad glave, sportski trening), te ih modificirati kako u budućnosti ne bi ponovo bile uzrok upalnog procesa.

Bez obzira na procijenjeni uzrok bolnosti, kod svih sportaša sa impingementom ramena, potrebno je izvšiti dijagnostiku trenažnog procesa, te njegovu modifikaciju. Također, a po sanaciji simptoma, važno je da aktivni sportaši sprovede tzv. kompenzacijski trening, koji označava skup vježbi, određenih individualno, a po ustanovljenim posturalnim ili drugim rizicima, u svrhu trajne prevencije ponovne pojave upalnog procesa ili ozljede.

Liječenje impingementa može trajati vrlo kratko (ako je povod čisto mehanički, bez upale), pa do nekoliko mjeseci (ako je upalni dio izražen, ili je degeneracija mekih tkiva opsežna). U kroničnih slučajeva, moguće je primjeniti i terapiju udarnim valom, a kao stimulaciju cijeljenja oštećenih tetiva.

Kod čistih impingementa ramena (bez kalcifikata ili ruptura tetiva rotatorne manšete) operativni zahvat se izvodi vrlo rijetko, i to samo onda kada uporna fizioterapija nije postigla zadovoljavajući rezultat. Takav je operativni zahvat u pravilu artroskopski i sastoji se od čišćenja upalnog tkiva i povećanja subakromijalnog prostora. Oporavak je u pravilu brz i rezultati su dobri.