Ruptura prednjeg križnog ligamenta (LCA/ACL)

Da bi razumjeli značaj ovog ligamenta u cijelom sustavu koljena, važno je napomenuti da je zglobna čašica u najvećem zglobu u ljudskom tijelu (koljenu) vrlo plitka, a da glavica podsjeća na valjak. To s jedne strane omogućava veliku pokretljivost, ali s druge karakterizira cijeli sustav kao vrlo nestabilan i sklon ozljedama. Kako bi se smanjila mogućnost «proklizavanja» zglobnih tijela iz svojih prirodnih ležišta,  koljeno je okruženo s nekoliko nivoa obrane. Prvi su svakako mišići, a oni oko koljena uvjerljivo su najjači u cijelom organizmu. Zatim je prisutan cijeli splet vanjskih ligamenata koji okružuju zglob i daju mu dodatnu čvrstoću.

Na kraju, tu su i dva unutarnja ligamenta, zakopana duboko u samom koljenu, a zovemo ih prednja i stražnja ukrižena sveza. ACL sprječava da zglobna glavica ne «pobjegne» prema naprijed pri mnogobrojnim kretnjama, kako u sportskim aktivnostima, tako i van njih. Mehanizam ozljede, odnosno puknuća ACL-a zasnovan je na traumi koja vanjske sile usmjerava prema koljenu u smislu njegova forsiranog pregibanja i rotacije. Primjeri za to su mnogobrojni, od pada pri skijanju, doskoka u odbojci, promjene pravca pri napadu u rukometu, pa sve do udaraca ili blokade potkoljenice u situacijama dok je tijelo još u pokretu (borilački sportovi, uklizavanje u nogometu i sl.).

Najčešće je pri samoj ozljedi prisutna intenzivna bol praćena brzim nastajanjem otoka i smanjenom pokretljivošću koljena. Za prvu pomoć dobro je upotrijebiti hladne ili ledene obloge kako bi se smanjila bolnost, te učiniti kompresiju elastičnim zavojem, a sve u nastojanju da se smanji oticanje koljena. Nakon toga valja točno dijagnosticirati nastalu ozljedu.

Pri prvom pregledu liječnik može nastojati iglom i špricom aspirirati (evakuirati) otok iz zgloba, te ako naiđe na krv, to će biti prvi znak da se moguće radi o puknuću ACL-a. Osim toga, uklanjanje krvi iz koljena obično donosi i smanjenje bolova, ali i ubrzava oporavak od ozljede. Nakon toga slijede testovi za koljeno, te postavljanje radne dijagnoze. Nju je, dodatno, potrebno potvrditi i magnetskom rezonancom, koja je u mogućnosti prikazati ne samo ligamente, već i sve ostale strukture koljena i njihovo stanje. Na žalost, rijetko je ruptura ACL-a jedina ozljeda u koljenu. S obzirom na povezanost struktura u tom zglobu, kao i na veličinu sila koje moraju biti prisutne ne bi li se ova ozljeda dogodila, u samom procesu njena nastajanja događaju se oštećenja i drugih koljenskih struktura, od kojih najčešće strada meniskus, zatim kolateralni ligament (jedan od vanjskih ligamenata koljena), ponekad hrskavica, a rijeđe i stražnja ukrižena sveza (PCL).

Nakon što je definitivno postavljena dijagnoza rupture prednje ukrižene sveze (ACL-a), slijedi liječenje koje kod ove ozljede nikada nije jednostavno, a niti kratko. Ako se radi o djelomičnom puknuću ligamenta, tada se okrećemo neoperativnom tretmanu u smislu fizioterapije i kinezioterapije. Cilj je ukloniti eventualno prisutan otok, te postupno ojačati mišiće koji okružuju koljeno, a zatim ih i pripremiti za sve ono što ih očekuje u okruženju sportske aktivnosti (ako je pacijent aktivni sportaš). Cijeli taj proces traje minimalno 12 tjedana, a uključuje tehnike poboljšanja izdržljivosti, brzine reakcije i balansa.

Kada je riječ o potpunom puknuću ACL-a, stvari se još više kompliciraju, jer taj ligament nije moguće naprosto  «sašiti» i na taj način popraviti ozljedu. Kako se radi o nedostatku krucijalnog stabilizatora koljena, danas se u modernoj ortopediji nastoji što je ranije moguće učiniti tzv. «plastika» ligamenta. Taj operativni zahvat uključuje uzimanje dijela ligamenta patele, dijela tetive kvadricepsa ili tetive dvaju mišića stražnje lože natkoljenice te njihovo implantiranje na mjesto rupturiranog ACL-a. Koliko je ozbiljan ovaj zahvat govori i činjenica da se u procesu buši i butna i goljenična kost, te se u tako pripremljene kanale postavljaju krajevi novog ligamenta.

Sve se zajedno fiksira implantatima. Nakon operacije slijedi dug rehabilitacijski postupak, koji neizostavno traje 9 mjeseci i uključuje sve što je već navedeno u neoperativnom liječenju djelomične rupture. Valja isto tako reći da je uspješnost ovog postupka od 70°-90°, a u zavisnosti od autora studije, dok se pod uspješne ishode računaju oni pacijenti koji se mogu vratiti u potpuni opseg fizičkih aktivnosti prije operativnog zahvata (uključujući tu i sportaše).

Treba napomenuti da postoji i alternativa operativnom zahvatu. To je već spomenuti neoperativni pristup, u kojem se nastoji kao i kod djelomične rupture, osposobiti mišićno ligamentarni sustav da preuzme dio ili kompletnu funkciju stabilizacije koljena. Dobra strana tog pristupa jest činjenica da se izbjegava jedna prilično opsežna operacija, te se ukupno vrijeme liječenja skraćuje na cca 3-4 mjeseca. No, opasnost se krije u tome da u koliko ponovo dođe do «izlijetanja» koljena, odnosno nestabilnosti pri kretanju, vrlo je vjerojatno da će ono prouzročiti novo oštećenje drugih struktura u koljenu (poput meniskusa, hrskavice ili drugih ligamenata). Stoga valja vrlo pažljivo odmjeriti sve razloge za i protiv operativnog zahvata u konkretnom slučaju, te se o postupku liječenja dogovoriti i sa dobro informiranim pacijentom. 

O indikacijama, kontraindikacijama, najboljim tehnikama operativnog zahvata, životnoj dobi u kojoj je ovaj zahvat najučinkovitiji, te riziko faktorima i mogućim komplikacijama  napisano je toliko znanstvenih radova da, kada bi ih isprintali, ne bi stali u oveću kuću. Za pojednostavljenu verziju tolike količine informacija važno je razumjeti dvije fiziološke činjenice. Jedna je da prednji križni ligament nema „pomagača“, što će reći da jednom kada pukne, koljeno ostaje nestabilno. Postoje dvije vrste nestabilnosti. Jedna je manifestna, što se pokazuje kao osjećaj da koljeno „pobjegne“ bilo pri svakodnevnim ili sportskim aktivnostima, čak i nakon dobro sprovedene fizioterapije i rehabilitacije. To je apsolutna indikacija za operativno liječenje. Druga je mikronestabilnost, koja zaostaje kod svih pacijenata sa rupturom ACL-a, a koja se događa ispod senzoričkog praga, dakle pacijent je nije svjestan. Ona predstavlja rizik za daljnja kumulativna oštećenja hrskavice i drugih struktura koljena i relativna je indikacija za operaciju. 

Dob pacijenta drugi je važan faktor. Do 30-te godine života, svaka ruptura je apsolutna indikacija za operaciju, jer mikronestabilnosti dovode do velikog rizika za razvoj rane artroze, koju je teško, a ponekad i nemoguće adekvatno liječiti. Između 30 i 40 godina odluku o operaciji donosimo s obzirom na stanje koljena i fizičku aktivnost pacijenta. Nakon 40-te godine operativni zahvat je opcija, na koju se pacijent ne mora odlučiti, ako je njegova fizička aktivnost takva da ne uključuje skokove i nagle promjene pravca kretanja, te nema manifestne nestabilnosti, jer nakon te dobi operacija nema više zaštitnu ulogu u smislu prevencije rane artroze. No u iznimnim slučajevima, operativnu stabilizaciju koljena moguće je učiniti i nakon 60-te godine života. Ukratko, razgovarajte sa svojim ortopedom i fizioterapeutom, zajedno procijenite sve dobre i loše strane oba pristupa liječenja u vašem konkretnom slučaju, te odaberite onaj smjer koji najbolje odgovara vama. 

Postoperativni rehabilitacijski protokol može se pojednostaviti i izraziti u tjednima. Ukupno liječenje traje 9 mjeseci. Nekada je trajalo 6, ali smo uvidjeli da sa svakim slijedećim mjesecom u kojemu se sportaš ne vraća u puni trening, već nastavlja sa vođenim oporavkom, postotak reruptura smanjuje za pola. Taj se efekt gubi nakon 9. postoperativnog mjeseca. 

Protokol izgleda ovako: 6+6+12+12 (tjedana)

Prvih 6 tjedana najvažnije je dobiti punu ekstenziju, odnosno opružanje koljena. Koliko je potrebno u tom vremenu nositi ortozu i hodati sa štakama, zavisi o tipu operacije, te protokolu same zdravstvene ustanove u kojoj je operacija izvršena, te ne utječe na konačni rezultat liječenja. 

U drugih 6 tjedana glavni je cilj uspostaviti normalan obrazac hoda i dobiti punu fleksiju, odnosno pregibanje koljena. 

Slijedećih 12 tjedana, ciljevi su povratiti snagu, izdržljivosti i brzinu refleksa (propriocepciju). 

Posljednjih 12 tjedana rezervirano je za specifične pripreme za povratak u sport. 

Prije povratka u sport, važno je testirati sposobnost koljena za sportsku aktivnost. Uobičajeno u ortopediji cijenimo izokinetičko testiranje kao najvažnije (to je mjerenje snage mišića opružača i pregibača koljena, te njihovog međuodnosa). No, sam povratak snage ne znači da je koljeno stabilno i spremno za sport. Zato u našoj klinici izvodimo cijelu bateriju testova, koji se razlikuju od sporta do sporta, kako bi smo dobili dublju i širju sliku o ukupnoj spremnosti koljena i sportaša za sve izazove sportske aktivnosti. 

I za kraj, činjenica koju smo svi spremni zaboraviti. Jednom operirano koljeno nije novo koljeno. Ono može biti dobro koljeno, ali ostaje koljeno sa posebnim potrebama. Naime, tijelo percipira operaciju kao još jednu traumu. Čak i poslije dovoljno duge i temeljite rehabilitacije, zaostaje tendencija tijela da, poradi aktivnih starih evolucijskih refleksa, slabi mišiće natkoljenice, posebno kvadriceps. To znači da je redovito izvođenje individualnih preventivnih vježbi, kao i periodično testiranje, važan dio prevencije kako ponovne ozljede ligamenta, tako i oštećenja drugih struktura koljena, kuka i gležnja. Nju je nužno izvoditi dok god je koljeno izloženo intenzivnim sportskim aktivnostima. 

Tenzijski model kojim se služimo u našoj poliklinici jasno postulira da stabilnost koljena ne ovisi samo o snazi i brzini reakcije mišića u neposrednoj okolini ovog zgloba. Koljeno je tek dio velikog kinetičkog lanca koji uključuje cijeli donji ekstremitet i trup, te se su njegovi pokreti pri trčanju, skakanju, ali i samom hodanju tek jedan kotačić u kompleksnom sustavu cijelog tijela. Tako dinamična stabilizacija ovisi i o stanju svih ostalih sastavnica ovog velikog kinetičkog lanca. O ovoj činjenici vodimo posebnu brigu prilikom rehabilitacije pacijenata sa rupturom prednjeg križnog ligamenta.