Impingement sindrom kuka (FAI, femoroacetabular impingement)

To je bilo vrijeme u kojemu je tehnologija slikovne dijagnostike mekih tkiva bila u svojim povojima. Ultrazvuk je bio nedostupan i slabe rezolucije, a niti tadašnji jedini aparat za magnetsku rezonancu u Rijeci,  jačine ½ Tesla nije bio od velike pomoći. Osim toga, RTG nalazi specifčini za ovaj sindrom, o kojima više nešto kasnije u tekstu, smatrani su za varijante normalne anatomije. Tek u 2000-ima struka je progovorila detaljnije o ovom specifičnom problemu, a razvojem dijagnostičkih sustava usporedo sa našim boljim razumijevanjem kinematike ovog velikog zgloba, dala nam je precizne alate za njegovo prepoznavanje i liječenje.

Pojednostavljeno, impingement znači uklještenje. U konkretnom slučaju radi se u uklještenju rubne hrskavice koju zovemo labrum između dvije kosti- čašice i glavice kuka. Za bolje razumjevanje, čašica je kuglastog oblika, koja se nastavlja u relativno uzak vrat, koji pak stoji pod određenim kutem na čašicu. Takav „dizajn“ omogućava  relativno veliku pokretljivost zgloba, uz zaštitu njegovih mekih struktura. Uklještenje rubne hrskavice događa se u pet različitih situacija:

• Normalna anatomija, ali fizička aktivnost potiče krajnje kretnje kuka, poput situacija u gimnastici ili baletu, na primjer.
• Zadebljanje u predjelu vrata natkoljenične kosti, odmah pored glavice (još se naziva i CAM lezija) i/ili zadebljanje ruba čašice (tzv. PINCER lezija) koje ograničavaju pokretljivost kuka, te kod sportskih aktivnosti, ili samo dugog sjedenja mogu iritirati ili oštetiti rubnu hrskavicu.
• Displazija kuka, naročito čašice. To će reći da je čašica plića od poželjne, te dozvoljava veću pokretljivost kuka, što stavlja rubnu hrsakvicu pod veliki stres, naročito u sportskih aktivnosti.
• Normalna anatomija, ali urođena labavost ligamentarnog sustava. To stanje smanjejuje ili isključuje zaštitnu ulogu ligamenata i tetiva, omogućavajući uklještenja rubne hrskavice u krajnjim pozicijama ili opetovanim kretnjama sa velikim otporom. Često ovakve situacije nalazimo u vodenim sportovima tipa sinhroniziranog plivanja ili vaterpola.
• Dva ili više navedenih poremećja u kombinaciji.

U bilo kojoj od opisanih varijanti, simptomi su bolnost u preponi prilikom specifičnih kretnji, sportskih akitvnosti, sjedenja, ili nakon hodanja ili trčanja. Smetnje mogu biti vrlo intenzivne, onemogučujući svakodnevne aktivnosti, sve do šepanja i oštrog ograničenja pokretljivosti kuka. U drugoj varijanti, one mogu biti blage, više kao smetnja pri ustajanju iz sjedeće pozicije, osjećaja otežanog hodanja, naročito po uzbrdici ili po stepenicama, ili kao blaga bolnost po fizičkoj aktivnosti.

Ono što je važno napomenuti, FAI se događa u mlađiih ljudi, negdje do tridesetih godina života, s time da je prvi nastup simptoma uobičajeno u adolescenciji. Preponska bolnost nakon 40-e godine života ukazuje na druga oboljenja, najčešće artrozu kuka.

Kada smetnje traju duže od 7 dana, dobro je učiniti pregled ortopeda, ili iskusnog fizioterapeuta. Ako se na pregledu postavi sumlja na impingement, slijedi RTG snimanje u jednoj ili dvije pozicije. U koliko se na snimkama vidi promjena koštanog oblika zgloba, to je potvrda dijagnoze i slijedi liječenje. Ako je snimka uredna, poželjno je učiniti i MR kukova kako bi se vidjelo stanje mekih tkiva. MR je indiciran i u profesionalnih sportaša poradi točne prognoze i planiranja liječenja i dužine poštede od sportskih aktivnosti. U adolescenata je nužno otkoloniti mogućnost tzv. epifiziolize, koja ima slične simptome, ali se drugačije liječi, a u zrelijih pacijenata,naročito poslije 30-e godine života i mogućnost edema kosti ili ostehondritis disekansa (OCD-a), koji također ima slične simptome, ali je liječenje drugačije. Ingvinalna hernija nije rijetko stanje, koje se manifestira sličnim simptomima, te je sumlju na nju lako postaviti prilikom pregleda, te se tada pacijent upućuje na daljnju internističku obradu.

Kada smo sigurni da je riječ o impingementu kuka, sa ili bez oštećenja labruma, važno je započeti sa odgovarajućom fizioterapijom. Klasičan pristup sa strujom, ultrazvukom, laserom i sličnim metodama koje smanjuju upalni proces ovdje neće biti od velike koristi. Kako se radi o mehanički uzrokovanom oštećenju, tako i liječenje nužno mora imati mehaničku podlogu kroz manualnu terapiju fokusiranu na smanjenje bolnosti i poboljšanje fiziološkog klizanja zglobnih tijela, što bi za posljedicu trebalno dovesti do smanjene iritacije mekih tkiva. Po smanjenju bolnosti, iznimno je važno spriječiti ponovno uklještenje kroz individualni program vježbi sa ciljem uspostave kontrole kretnji pri svakodnevnim ili sportskim aktivnostima. Taj proces može trajati tjednima ili mjesecima, a u zavisnosti od tipa impingementa, anatomskih varijanti i sporta s kojim se pacijent bavi.

Tenzijski model 

Unutar tenzijskog modela, kuk promatramo kao dio velikog mehaničkog kompleksa koji uključuje cijeli donji ekstremitet, te zdjelicu i lumbalnu kralježnicu, a u sportova koji uključuju šutiranje rukom i cijele kičme, zajedno sa ramenom. U toj vizuri, potreba za povećanom pokretljivošću kuka javiti će se u koliko bilo gdje drugdje u tijelu postoji ograničenje pokreljivosti, bez obzira radi li se o anatomskom ograničenju, habitualnom (kroz naviku, ili krivu tehniku trčanja, skoka, šuta ili slično), ili zaštitnom mehanizmu poradi stare prethodne ozljede (mišića u okolini kuka, distorzije gležnja, koljena, ramena, leđa ili slično). Zbog te činjenice, pregled pri postojećim smetnjama kuka ne može biti potpun bez pregleda okolinih zglobova, a po potrebi i svih zglobova, uključivo i kralježnice. Tek tada je moguće postaviti hipotezu o uzroku impingementa, te kreirati individualni plan liječenja, oporavka, modifikacije trenažnog procesa, ispravljanja uočenih nedostataka, te postupnog povratka u sportsku aktivnost ili svakodnevni život. Kod sportaša, osim kliničkog pregleda, potrebna je učiniti i bateriju funkcionalih testova (poput balansometrije, tenziometrije, mjerenja snage i izdržljivosti mišića, tehnike trčanja, skoka i sl.).   Izostanak ovog koraka i najčešći je razlog ponovljenih smetnji ili kroničnih bolova koji se samo kratkotrajno smiruju po sprovedenoj fizioterapiji općeg usmjerenja.

Tek kada je učinjena individualna fizioterapija sa svim opisanim sastavnicama, koja nije dovela do željenog poboljšanja, što se događa u manje od 10% svih impingementa koje tretiramo u našoj ustanovi, a u dogovoru sa specijalistom ortopedom, planira se operativno liječenje. U zavisnosti od tipa impingementa opisanih ranije u tekstu, takav artroskopski zahvat može uključivati samo šivanje oštećeng labruma, ili dodatno brušenje koštanih izbočina. Rađen od strane iskusnog kirurga, ovaj je operativni zahvat vrlo uspješan, komplikacije su rijetke, a oporavak relativno brz. Nužno je sprovesti temeljitu postoperativnu rehabilitaciju vođenu istim principima kao i neoprativno liječenje, te uspostaviti mehanizme prevencije kroz redovito vježbanje. Naime, iako je oštećenje sanirano, a koštane izbočine uklonjene, procesi u tijelu koji su do njih doveli ponovo će se aktivirati ako se ne uspostave poželjni obrasci kretanja, kako u svakodnevnim aktivnostima, ali još važnije u sportskim aktivnostima unutar maksimalnog opterećenja u vidu snage, eksplozivnosti i izdržljivosti.