Rupture – ozljede, oštećenja i puknuća mišića

U koliko ste se naglo i neočekivano poskliznuli i napravili „špagu“, dogoditi će se mišićna ruptura, te je ona traumatskog tipa. No, ako sportaš, nakon zagrijavanja i pripreme, prilikom sprinta ili nagle promjene pravca kretanja, dobije tu istu rupturu, radi se o konačnom rezultatu dugog procesa prenaprezanja koji je završio sa istim rezultatom. Također, direktan udarac u mišić može prouzročiti njegovo oštećenje. I tada se radi o traumi, u ovom slučaju kontuzionog tipa. 

No, koja je fiziološka podloga ruptura koje nastaju kao rezultat prenaprezanja, ostaje do danas većim dijelom nerazjašnjena. Nekoliko je kandidata. Jedan su kumulativna oštećenja unutarnjeg vezivnog mehanizma mišića, koji mu daje čvrstoću i pomaže prijenosu sila na kosti. Ona se događaju slično tetivnim sindromima prenaprezanja. Kada su mikro oštećenja tih struktura skupno dovoljno velika, ona ne izazivaju bolnost, već lokalnu slabost u prijenosu sila, tako da i relativno nevelika opterećenje dovodi do velikog oštećenja ili ruptura. Prilog toj teoriji su i lokalizacije najčešćih ruptura, koje su na prijelazu mišića u tetivu ili u okolini unutarnjih vezivnih pojačanja u samim mišićima. No, dokaza za ovu teoriju je malo. Druga je hipoteza cirkulatorna. Ona postulira mogućnost da su dijelovi mišića, poradi različitih razloga, lošije opskrbljena kapilarnim spletovima i time imaju smanjen dotok hranjivih tvari i kisika, što u dužem vremenskom roku i pri specifičnim okruženjima može dovesti do puknuća. Prilog toj tezi je i činjenica da aerobni trening, koji kada je uključen u prevenciju ozljeda, značajno smanjuje incidenciju ovih oštećenja. No, dokaza i za ovu teoriju je relativno malo. 

Treća kombinira prve dvije i donosi još jedan faktor u kalkulaciju, a to je nedovoljna dinamička fleksibilnost mišića ili mišićne skupine. Ona nalazi svoje argumente u biomehaničkim analizama ozlijeđenih sportaša, ali su veliki kontraargumet rupture mišića u baletana. A ako netko ima dobru dinamičku i statičku fleksibilnost, to su oni. Da komplikacija bude veća postoje dva tipa mišićnih ruptura (netraumatskih), a to su brze i spore, u zavisnosti od uvjeta u kojima se događaju. Ukratko, čini se da na njihovu pojavu utječe više od jednog faktora. A postoje i kronične mišićne rupture.

Njihova dijagnostika je jednostavna. Klinički testovi (istezanja i izometrički) jasno ukazuju na mišićnu ozljedu. Ultrazvučna pretraga pokazati će koji dio mišića i u kojoj veličini je oštećen, postoji li i koliki je hematom, te jesu li tetive cijele. Po dijagnostici, slijedi terapija. 

Pojednostavljeno, sve mišićne rupture započinju naglom i oštrom boli, koja ne prolazi po mirovanju. Bez obzira o kojem tipu i uzroku oštećenja se radi, prvi dio liječenja je isti za sve. 

U prvih 48-72 sata od ozljede dobro je mirovati, primijeniti hladne ili ledene obloge, kako bi se smanjilo ukupno oticanje i krvni podljev, te elastično povezati ozlijeđeni dio, kako bi se povećao unutar mišićni tlak i tako smanjilo izlijevanje krvi iz oštećenih krvnih žila. U toj fazi strogo je kontraindicirano bilo kakvo masiranje, korištenje toplih procedura iz fizikalne terapije ili trening u bilo kojoj formi. Tome je tako, jer želimo dozvoliti primarno cijeljenje krvnih žila, smanjiti konačnu veličinu hematoma i pripremiti mišić na terapiju koja slijedi od 4. ili 5. dana poslije ozljede. Tada počinje prilično agresivni pristup, koji se sastoji od resorptivnih procedura (toplih procedura, radifrekventne terapije, masaže umjerenog intenziteta, limfne drenaže, zatim cirkulatornog treninga u formi aerobnog treninga niskog intenziteta) te prvih ekscentričnih vježbi u zoni podnošljivosti, odnosno minimalne bolnosti. Ovaj pristup je novela, jer se do ne tako davno smatralo da je mirovanje ono što ubrzava i olakšava cijeljenje mišića i da će vježbanje, naročito ono ekscentrično dovesti do novih ozljeda. No, cijeli niz znanstvenih istraživanja, zajedno sa kliničkom praksom pokazao je upravo suprotno.

Postupno, tijekom slijedećih dana i tjedana, intenziviraju se prvo lokalne, a potom i globalne ekscentrične vježbe, uz postupno dodavanje i ostalih dijelova treninga, kako se simptomi smanjuju ili nestaju, te cijelo liječenje završava kada je u kontroliranim uvjetima moguće proći opterećenje kompletnog prosječnog treninga bez bolnosti. 

Fiziološki razlozi poradi kojih ovakav protokol ima bolje rezultate od samog mirovanja jesu: bolja cirkulacija krvi i limfe, a time i više kisika i hranjivih tvari za popravak oštećenja. Ekscentrične vježbe i aerobni trening, čak i u ranoj fazi, omogućuju tijelu da stvori manji ožiljak, koji ima vlakna usmjerena u smjer opterećenja, odnosno istezanja, te tako smanjuje mogućnost kreiranja sekundarne lokacije loma sila u samom mišiću, a time i stvaranja plodnog tla za nove ozljede. 

„Razbijanje hematoma“ je prastari postupak koji, nažalost i danas provode mnogi sportski terapeuti. On se sastoji od vrlo grube masaže na mjestu oštećenja mišića sa „ciljem“ proširenja površine hematoma kroz njegovo prelijevanje kroz veću intersticijsku površinu (prostor između mišića) i na taj način njegovo brže resorpcije. Osim što nema dokaza u stručnoj literaturi da se takvo nešto u stvarnosti i događa, u kliničkom okruženju ovakvi postupci ne donose skraćivanje vremena cijeljenja, već ga u pravilu produžuju. Uz malo logike, jasno je zašto je tomu tako. Naime na tkivo koje je traumatizirano (vanjskim ili unutarnjim silama), te oštećeno, grubom masažom donosimo nova oštećenja, ako već ne mišića, tada kože i potkožnog tkiva, te nerijetko i površinske fascije. Tako da u tom okruženju tijelo mora zacijeliti ne jednu, nego više ozljeda, te će ukupno vrijeme liječenja biti duže. Osim toga, „širenje“  hematoma na veću površinu ograničeno je anatomijom vezivnih ovojnica, te ako ga je moguće učiniti, taj će zadatak obaviti i blaga do umjerena masaža, ili specifična fizička aktivnost, koja ne dovodi do sekundarnih oštećenja tkiva.

Ovaj postupak spada u povijesne fizioterapijske procedure, te ga tamo treba i ostaviti.

Veličina rupture i vrijeme cijeljenja

U osnovi, postoje dvije vrste mišićnih ruptura- parcijalne i potpune. Ove posljednje predstavljaju vrlo ozbiljno stanje, od kojih neke zahtijevaju i operativno liječenje, dok je druge moguće sanirati konzervativnim metodama. 

Parcijalne rupture mogu biti male i velike. Koje su točno male, a koje velike, teško je odrediti, struka se tu ne slaže u potpunosti, pa je pribjegla mjerenju postotka vlakana mišića koja su prekinuta, kao na primjer 20%, 30%, 50%, više od 50% i slično. U tom okruženju, ruptura 50% vlakana može biti mala ozljeda, ako je uloga tog mišića mala ili ima mnogo pomagača u svojoj funkciji, kao na primjer mišića stražnje lože natkoljenice ili potkoljenice. Tih istih 50% u drugoj situaciji, kao na primjer kod rectus femorisa (dijela kvadricepsa, koji ima važnu ulogu u podizanju noge i malo pomagača) jest velika ozljeda. Dalje, ruptura od 2cm mjerena ultrazvukom ili magnetskom rezonancom u stražnjoj loži jest mala ozljeda, dok je ista veličina u nadlaktici ili ramenu zaista velika ozljeda. Osim svega toga, poradi reakcije okolnog, neozlijeđenog mišića i veličine krvnog podljeva, procjena postotka oštećenih vlakana zna biti nezahvalan posao, podložan dojmu i iskustvu radiologa ili specijaliste koji izvodi ultrazvučnu pretragu. Stoga se danas radiolozi služe jednim od nekoliko protokola za mjerenje veličine ruptura, od kojih svaki ima dobre i loše strane, ali niti jedna ne predviđa vrijeme potrebno za cijeljenje, zasnovano na rezultatima mjerenja i interpretacije po postojećim protokolima. Ta procjena, neizostavno pada na odgovornost samog kliničara. Tako, svaka procjena brzine cijeljenja koju pronađete u literaturi, ili na bespućima Interneta jest proizvoljna, čak i kada se zasniva na veličini rupture. Toga su svjesni i znanstvenici, pa se većina literature bavi oporavkom zasnovanim na simptomima i eventualno rezultatima kontrolnog ultrazvuka. Problem je sa obije postavke. 

Naime, bolnost kod parcijalnih mišićnih ruptura smanji se i nestane puno prije punog cijeljenja rupture. Tako se mnogi sportaši, po izostanku bolova, brzo vraćaju u sportsku aktivnost, da bi se ponovo ozlijedili nedugo nakon toga. Ultrazvuk (a time i MR) izvrsne su metode za dijagnostiku ruptura i mjerenje njihove veličine, ali su slabo pouzdani u procjeni njihova cijeljenja. Dovoljno je reći da kod većine parcijalnih ruptura moguće je vidjeti ožiljak, oštećenje ili dio nepravilnosti na mjestu ozljede i do godinu dana nakon same traume. Oni mogu biti pomoć u procjeni cijeljenja i njegove brzine, ali ne mogu reći je li i kada je ono završilo. 

I što sada? Kao i uvijek u kliničkom okruženju, ostavljeni smo sa pregršt pitanja i malo odgovora. Kombinacijom rezultata znanstvenih radova i našeg kliničkog iskustva možemo kreirati generalne smjernice, kao pomoć nama u kliničkoj praksi i kao orijentir vama koji imate ozljedu, ali nemate mogućnost stručnog vodstva. Napominjem da su one samo okvir, koji prilagođavamo individualnom pacijentu, jer brzina cijeljenja zavisi i od činjenice je li to prva ili treća ruptura na istom mjestu, je li bilo nedavnih ruptura na drugim lokacijama, samog sporta, starosti pacijenta, te drugih fizioloških i kinematičkih specifičnosti. Imajući to na umu, slijedi okvirni protokol naše Poliklinike: 

Mišićna distenzija- svi simptomi mišićne rupture, ali na ultrazvuku se ne vidi oštećenje ili prekid mišićnih vlakana, već manje promjene u ehogenosti tkiva. Predviđeno trajanje oporavka oko 10 dana. 

Mala parcijalna mišićna ruptura (do 2cm u promjeru, kod mišića koji ima pomagače). Ako je prva ozljeda, planiramo trajanje liječenja okvirno tri tjedna do postupnog povratka u sport. Druga takva ruptura u kratkom vremenskom periodu obično zahtjeva između 6 i 12 tjedana do povratka u sport. 

Velika parcijalna ruptura (iznad 2 cm u promjeru, kod mišića koji ima pomagače). Prva ozljeda 4-6 tjedana. Druga ozljeda na istom mjestu 8-12 tjedana. 

Razlog za ovakav protokol jest prethodno spomenuta činjenica da se kod procjene razine cijeljenja ne možemo potpuno osloniti na izostanak simptoma i nalaze ultrazvuka, te u računicu uvodimo i fiziologiju cijeljenja i njenu brzinu procijenjenu znanstvenim radovima na tu temu, te u nju dodajemo ostale faktore spomenute ranije u tekstu. Takvim pristupom, u statistici naše poliklinike imamo manje od 5% reruptura kod pacijenata koji završe cijeli rehabilitacijski postupak po ovom okvirnom protokolu, što je izvrstan rezultat u usporedbi sa svom dostupnom znanstvenom literaturom. 

Ponovljene mišićne rupture

Ako se događaju na istoj lokaciji, tada su one neizostavno rezultat lošeg liječenja, najčešće prekratkog, ili loše usmjerenog, u kombinaciji sa prenaglim povratkom u puni trenažni proces. Dodatno mogu biti potaknute postojećim kroničnim ozljedama, kinematičkim problemima, neodgovarajućom općom prevencijom i nizom drugih razloga. Prilikom njihova liječenja potrebno je adekvatno dijagnosticirati sve navedeno i pristupiti njihovoj kompleksnoj sanaciji. U protivnom postoji rizik za razvoj kronične mišićne rupture. 

Kronična mišića ruptura

Predstavlja stanje u kojemu sportaš i nakon završenih višekratnih odgovarajućih liječenja ponovljenih ruptura ima simptome koji se javljaju u treningu. Ti bolovi mogu biti kratkotrajni, od nekoliko minuta, do  nekoliko dana, ili mogu biti trajni i javljati se pri svakom sprintu. Zajedničko im je da potpuno onemogućuju bavljenje sportom. 

Dijagnoza se postavlja klinički, što će reći na osnovu povijesti bolesti i rezultata pregleda. U jednog dijela ovih stanja, ultrazvučno ili magnetskom rezonancom moguće je pronaći veliki ožiljak na mjestu bolnosti, sa ili bez znakova dodatnog oštećenja mišića, a kao rezultat cijeljenja prijašnjih ozljeda. Točan razlog razvoja ovakvog stanja nije do kraja definiran. Razmišljanja idu u smjeru neprimjerenog loma sila na mjestu ožiljka, kronične upale na mjestu oštećenja, sve do loše cirkulacije lokalno, a kao rezultat avaskularne zone koja okružuje ožiljak. Bilo kako bilo, u liječenju, uključujemo sve te pretpostavke, te sa ostalim mjerama za sanaciju drugih pridonosećih faktora, fokusiramo se na lokalno mjesto ozljeda sa tri cilja: 

Omekšanje ožiljka i stimulacija njegovog remodeliranja kroz metode manualne terapije, terapije udarnim valom i izolirane ekscentrične kontrakcije (link)

Stimulacija lokalne vaskularizacije, kroz aerobni trening niskog ili promjenjivog intenziteta, laserom i radiofrekventnom terapijom. 

Sanacijom kinematičkih nedostataka u velikom kinetičkom lancu cijelog ekstremiteta, kroz koncentričnu i ekscentričnu koaktivaciju, te uspostavu poželjnog obrasca kretnji. Trajanje liječenja rijetko je kraće od 6 mjeseci. 

Miositis ossificans (traumatski)

Mišićna ozljeda cijeli ožiljkom na drugačiji način. U osnovi, svaki proces cijeljenja u lokomotornom sustavu započinje ulaganjem vezivnog tkiva u oštećenje, potom transformacijom dijela tog veziva u hrskavicu, ako je hrskavica oštećena, te na kraju stvaranjem kosti iz hrskavične „podloge“ ako je kost ozlijeđena. U nekim se slučajevima cijeljenje oštećenog mišića ne zaustavlja na stvaranju vezivnog ožiljka, već se proces nastavlja do stvaranja kosti. Takvo stanje nazivamo traumatski miozitis ossificans. Iako se on može pojaviti kod ozljede bilo kojeg mišića i kod bilo kojeg tipa rupture, najčešći je kod kontuzijskih ruptura (nastalih udarcem u mišić) i to u predjelu prednjeg dijela natkoljenice (kvadriceps). Osim udarcem, može biti uzrokovan i operativnim zahvatima. 

Dijagnoza se postavlja pregledom i ultrazvukom, te je liječenje slično svim ostalim rupturama, uz jednu iznimku, relativno mirovanje i izbjegavanje intenzivnih i agresivnijih fizioterapijskih postupaka traje prvih 3-4 tjedna od ozljede, a u zavisnosti od veličine i lokacije ozljede. Nakon tog vremena fokus je na uspostavi normalne funkcije mišića kroz individualizirano i specifično vježbanje uz dodatak toplinskih procedura i manualne terapije usmjerene na miofascijalnu relaksaciju. Svaka dodatna grubost ili trauma u početnoj, stvarajućoj fazi miozitis ossificansa može povećati ukupni volumen novostvorene kosti. 

Kod većine pacijenata, pa i sportaša, fizioterapija je dovoljna i u roku od oko tri mjeseca od ozljede spremni su za povratak u sport. Kod velikih oštećenja to se vrijeme može produžiti do 6 mjeseci. Vrlo rijetko se pristupa operaciji i to ako rezultati fizioterapijskog pristupa nisu zadovoljavajući.