Uganuće skočnog zgloba najčešća je trauma na tom dijelu tijela. Amerikanci su izračunali da svake godine cca milijun njihovih građana zatraži pomoć liječnika poradi ove ozljede, što prevedeno u hrvatske okvire govori o otprilike 16000 pacijenata sa uganućem skočnog zgloba u liječničkim ordina-cijama. Dalje, statistika kaže da je između 10 i 30% svih sportskih ozljeda vezano za uganuće, a ono što je možda i najvažnije, čak 40% svih uganuća prijeti razvojem kroničnih problema na skočnom zglobu ili bližoj okolini.
Godinama, uganuća skočnog zgloba nismo smatrali vrlo ozbiljnim ozljedama, kako u sportaša, tako i u nesportaša. Jednostavan cilj bio je što prije ukloniti otok, te što raniji povratak u sportsku ili kakvu drugu uobičajenu dnevnu aktivnost. I danas u sportskoj fizioterapiji postoji skoro dogma u kojoj distorzije prvog i drugog stupnja valja unutar nekoliko dana vratiti u punu sportsku aktivnost. To nastojanje vezano je kako uz želju samog sportaša za brzim povratkom, tako i uz nastojanje kluba u kojem igra prema istom cilju, ali nerijetko i potrebom za dokazivanjem što to sve može moderna fizioterapija. No, prateći mnoge od tako brzo rehabilitiranih sportaša godinama nakon ozljeda uvidjelo se da su oni u puno većem riziku od ponovnog ozljeđivanja istog zgloba, ali i u većem riziku od ozljede koljena, ili zadobivanja upalnih procesa na tetivama i mišićima donjih ekstremiteta. Sve to potvrđeno je istraživanjima koje su vodili ponajviše američki i engleski kolege, dokazujući brojkama kako je ishitrena i nedovoljno kvalitetno sprovedena rehabilitacija kod uganuća pravi rasadnik novih ozljeda.
Sam skočni zglob ima dva svoja funkcionalna dijela koji se ponašaju kao cjelina. Prvi čine dvije potkoljenične kosti međusobno spojene čvrstim ligamentom (tibiofibularnom sindezmozom), koje izgledaju kao kliješta između kojih je umetnuta jedna kost stopala (talus). Ove tri kosti čine tzv. gornji nožni zglob (spoj potkoljenice sa stopalom) i u njemu se odvijaju pokreti stopala naprijed/natrag (ili, ako hoćete gore/dolje). U međusobno uzglobljenim kostima stopala odvijaju se kretnje lijevo/desno, koje su od iznimne važnosti za stabilnost i balans. U stvarnosti cijelo stopalo, sa svojim spojem za potkoljenične kosti, u kombinaciji sa nekim kretnjama koje se odvijaju u koljenu, djeluje kao jedna funkcionalna cjelina.
Čvrstoću ovim zglobovima i kostima daju ligamenti, mišići i njihove tetive. U trenutku kada su sile koje djeluju na stopalo prejake, iznenadne ili u smijeru za koji stopalo nema dovoljnu zaštitu događa se uganuće sa pripadajućim oštećenjima mekih tkiva, prije svega ligamenata, tetiva, mišića, ali i zglobnih hrskavica. Pokreti stopala pri kojima se sve to događa najčešće su uvrtanje (pokret prema unutra, gotovo 80% svih distorzija), te izvrtanje (pokret prema van). Obično je taj događaj praćen iznimno jakom i oštrom boli, nakon koje slijedi brzo ili polagano stvaranje otoka na mjestu oštećenja mekih tkiva.
Veličina otoka nije uvijek u direktnoj vezi sa veličinom ozljede. Moguće je da manje istegnuće ligamenta prati puknuće nešto veće krvne žile, što kao rezultat ima velik, gotovo zastrašujuć otok. Kod već višekratno uganutog zgloba, novo, čak i veliko uganuće može ne izazvati gotovo nikakav otok i tek blagu bol. Stoga «proricanje» veličine ligametarnog oštećenja po veličini otoka može biti izrazito sklizak teren. Zato je odmah po ozljedi, osim prve pomoć (ledeni ili hladni oblozi, elastični povoj, ozljeđena noga položena na povišen položaj) važno učiniti barem RTG, kako bi se isključila moguća fraktura neke od kostiju (što nije tako rijedak slučaj), a zatim sprovela adekvatna terapija, a sve u zavisnosti od tipa ozljede, načina njenog nastanka i fizičke aktivnosti s kojom se ozljeđeni bavi.
Odmah po uganuću valja staviti ledeni oblog. Najbolje ga je načiniti od kockica leda u najlon vrečici, pa tako pripremljenog postaviti direktno na bolno mjesto. Dest minuta nakon toga, valja ukloniti oblog i poviti ozljeđeno mjesto elastičnim povojem. Sve to činimo kako bi smanjili nastajanje otoka, a time kasnije i ubrzali ukupni oporavak. Smisao leda je vazokonstrikcija (stiskanje krvnih žila), a elastičnog zavoja povećanje okolnog pritiska na ozlijeđenu krvnu žilu sa ciljem ranijeg prestanka krvarenja. Iako u struci postoje različiti pristupi i razmišljanja o tome koliko led treba držati na bolnom mjestu, dobro je ne pretjerivati. Vidio sam mnoge promrzline u svojoj praksi, koje su u konačnici produljile liječenje, umjesto da ga skrate. Isto tako ne preporučam stavljati na bolno mjesto druge stanovnike zamrzivača poradi istog razloga. Ako led u tom trenutku nije na dohvat ruke, hladna voda iz slavine može biti od pomoći. Po postavljanju elastičnog povoja led postavljati preko njega. Pri odlasku na spavanje skinuti, ili barem otpustiti povoj, kako bi se omogućila cirkulacija krvi u tkiva.
U koliko je RTG pokazao da su kosti cijele (nema frakture), te da nema naznaka puknuću tibiofibularne sindezmoze (snažnog unutarnjeg ligamenta koji drži dvije kosti potkoljenice na okupu) kreće put oporavka. U prvih 48-72 sata on se sastoji od mirovanja, ledenih obloga, elastičnog povoja i oslonca ozljeđene noge na povišen položaj. Neka istraživanja pokazala su dobar učinak imobilizacije (bilo longetom ili nekim tipom modernih plastičnih ortoza) u to prvo vrijeme. No, longete koje se drže tjedan ili više dana danas su prilično kontroverzno rješenje zbog dokazano produženog vremena oporavka i poradi nedokazanih dobrobiti po pitanju konačne stabilnosti zgloba.
Nakon kratkog mirovanja kreće fizioterapija u punom obimu i to elektroterapija, ultrazvuk, magnetoterapija, ali sa naglaskom na limfnu drenažu, masažu i vježbe mobilnosti, a sve u cilju što brže resorpcije otoka. Obično u ovoj fazi okolina zgloba, ali nerijetko i cijelo stopalo i dobar dio potkoljenice poprimi različite boje, od modro-crne, pa sve do žuto-smeđe, sve kao rezultat resorpcije hematoma. U zavisnosti od veličine ozljede i konkretnih mogućnosti, cilj je što je prije moguće uspostaviti normalan opseg kretnji u samom zglobu i opteretiti ga sa punom težinom tijela. No, kada otok prođe i bolnost nestane postavlja se pitanje je li zglob sposoban podnijeti svo opterećenje svakodnevnih aktivnosti ili sporta kojim se ozlijeđeni bavi.
Naime, još dugo nakon uklanjanja svih simptoma na djelu može biti manja ili veća nestabilnost zgloba. Ona se očituje kao njegova nesposobnost da savlada manje stres sile, što je prije ozljede činio bez problema. Tu nastupa funkcionalno liječenje sa ciljem povratka izgubljenih sposobnosti. Ono se sastoji od vježbi snage, istezanja, te ponajviše vježbi balansa, a u sportaša i vježbi skočnosti, brzine i eksplozivnosti. Tek po završenom funkcionalnom liječenju možemo reći da je učinjeno sve što je bilo moguće e kako bi se spriječile nove ozljede samog zgloba ili njegove funkcionalne ili fizičke okoline. Taj dio liječenja često se zanemaruje, što povećava mogućnost nastanka trajno nestabilnog zgloba, koji je sklon uganućima, te onemogućuje normalno bavljenje sportom, povećava rizik od oštećenja hrskavice, a time i trajnih posljedica koje se teško liječe.
Operativni zahvati po distorzijama skočnog zgloba su rijetki i čine se onda kada neoperativno liječenje nije dovelo do zadovoljavajućih rezultata, a češće se događa kod distorzija trećeg stupnja u kojima je jedan ili više ligamenata potpuno pukao (u prvom i drugom stupnju radi se «samo» o istegnuću ili djelomičnom puknuću). Ortoze koje dodatno učvšćuju zglob pri sportskim aktivnostima, kao i bandaža flasterima može biti rješenje uz napomenu da danas ne znamo točno kako njihova dugotrajna primjena utječe na funkciju koljena, jer zakon je fizike- ako pokret ograničite ovdje, on se mora dogoditi negdje drugdje, najčešće u koljenu. Manipulativni zahvati (kiropraktika) sve se češće rade poslije distorzija. Iako velik broj mojih kolega govori o dobrim i izuzetno dobrim rezultatima tog pristupa liječenju i on je za sada kontroverzan i nedovoljno istražen. Naročito valja izbjegavati «namještanja» zgloba odmah po distorziji i to od strane laika, jer je velika šansa da se i ovako oštećeni ligamenti dodatno ozljede.
Dean Mistura
Viši fizikalni terapeut