Na jednostavno pitanje svih pacijenata koji imaju kalcifikate u ramenu, o tome što je uzrok njihova nastanka, medicina još uvijek nema jasan odgovor. U takvom okruženju, stručna se mišljenja, baš kao i iskustvo liječnika i fizioterapeuta razlikuju.

Pa što onda znamo?

Većina kalcifikata u ramenu nastaje u rotatornoj manšeti, odnosno tetivi supraspinatusa. Njihova konzistencija nije čvrsta poput krede ili kamena, već je sličnija pasti za zube ili mekom siru. Oni nisu izolirani i nepovezani sa okolnim tkivom, te se ne mogu pomicati, kao kamenčić u cipeli, već prožimaju tkivo tetiva.

Tri su faze u “životu” kalcifikata. Pva je njihovo formiranje i rast, koja zna biti vrlo bolna. Potom slijedi mirna faza sa blagim bolovima ili bez njih, unutar koje se sa kalcifikatima ništa bitno ne događa. Na kraju tu je i resorptivna faza, u kojoj ih tijelo razgrađuje, te je ujedno često i najbolniji dio dugog procesa koji zna trajati i godinama. No, ovo je pravilo sa mnogo iznimaka.

Dio kalcifikata u ramenu nikada ne uzrokuje nikakve simptome, te ih otkrijemo slučajno, kada npr. poslije nekog pada rutinski učinimo RTG snimke ramena i na njima se vidi kalcifikat. Ostali, povremeno ili kontinuirano, povod su smetnjama poradi kojih je nužna stručna pomoć.

Na pregledu, a kod već potvrđenih kalcifikata u ramenu (RTG ili ultrazvučnim snimkama), valja prvo ustanoviti odgovaraju li simptomi onome što očekujemo s obzirom na njihovu veličinu i smještaj. To što snimke pokazuju kalcifikate još uvijek ne znači da oni uzrokuju simptome. U koliko pregledom potvrdimo da su oni glavni krivci, slijeti dodatna dijagnostika i terapija, koju u Scipionu izvodimo po protokolu za impingement ramena.

Mehanicistički pristup:

Pristupamo kalcifikatu kao žulju na stopalu. Kao što kod žulja prvo odvežemo vezice i učinimo cipelu komotnijom, tako i na ramenu tražimo moguće razloge povećanog pritiska na tetive . U koliko jasno utvrdimo takav povećani pritisak u formi slabije pokretljivosti lopatice, problema sa akromioklavikularnim zglobom, slabo mobilnom grudnom ili vratnom kralježnicom, čahurom zgloba ili skraćenim tetivama, prvo se hvatamo sanacije takvih uočenih nedostataka.

Razloga za ovakav prisup imamo dva. Nevezano za sam uzrok nastanka kalcifikata, koji nam još uvijek u struci nije jasan, ako postoji povećani mehanički pritisak na njega i tetive u koje je uložen, potpuno je besmisleno baviti se sa samim kalcifikatom, prije no što je taj pritisak uklonjen ili barem smanjen. Isto onako kao što je liječenje žulja na stopalu besmisleno, ako nakon tretmana stopalo vraćano u istu usku cipelu. Prvo se bavimo cipelom, a tek potom i ako je potrebno sa samim žuljem.

U koliko po sanaciji stanja na ramenom obruču pacijent ima punu pokretljivost i nema bolove, daljnje liječenje smatramo bespotrebnim, te dozvoljavamo kalcifikatu da nastavi sa svojim prirodnim ciklusom do eventualne spontane reapsorpcije.

Drugi je razlog mehanicističkog pristupa, kao metode prvog izbora i činjenica da od njega očekujemo brze rezultate, već unutar prvog ili prvih nekoliko terapija.

Smirivanje upale:

U koliko je bolnost akutna, te je prisutna i u mirovanju, a pokreti ruke značajno su ograničeni, tada je taj jaki upalni proces važno prvo smiriti. U zavisnosti od slučaja, jedna lokalna blokada, ili nekoliko terapija koje kombiniraju moderne lasere, te nježne manualne i dekompresijske tehnike, mogu i često i jesu od pomoći i to u vrlo kratkom roku. Po smirivanju tako akutiziranog stanja, nastavljano sa mehanicističkim pristupom, kako je već opisano.

Stimulacija reapsorpcije kalcifikata

Kao što je pažljivi čitatelj primjetio, u dosadašnjem opisu terapija nismo se bavili samim kalcifikatom, već njegovim okruženjem. Baš kao u primjeru sa uskom cipelom i žuljem, nastojali smo popraviti cipelu, a sam žulj prepustiti prirodnom procesu cijeljenja. Ipak, ponekad i u udobnoj cipeli, žulj nastavlja praviti probleme, te ga je potrebno adekvatno sanirati.

Tako u pacijenata u kojih je stanje u ramenom obruču adekvatno sanirano, a simptomi vezani uz kalcifikat i dalje perzistiraju, potrebno je učiniti napore kako bi se tijelo stimuliralo na reapsorpciju samog kalcifikata. Unutar fizioterapije dva su moguća pristupa:

Trasverzalna frikcijska masaža- ne osobito ugodan postupak, kojim se čini mehanička stimulacija tkiva oko kalcifikata, sa ciljem bolje prokrvljenosti i stimulacije cijeljenja. Dobra je strana ovog postupka što je lako dostupan, jeftin, te ga može sprovesti i fizioterapeut sa malim iskustvom. Zahtjeva vrijeme (desetak ili više terapija), te je učinkovit u oko 30-40% pacijenata.

Terapija udarnim valom – moderna i vrlo popularna metoda, koja obećava “razbijanje” kalcifikata, te na taj način i njihovu ubrzano reapsorpciju. Istraživanja pokazuju da je, barem što se simptoma tiče, ova metoda u kratkom i srednjem roku uspješna kod 70-80% tretiranih pacijenata. No, postoji problem sa ovom tehnologijom, koju je jedan američki kirurg sažeo u izjavu:”Mi liječimo bolest za koju ne znamo kako nastaje (kalcifikate) sa terapijom za koju ne znamo kako djeluje (terapijom udanim valom)”. I zaista, usprkos više desetljeća istraživanja, te generalno dobroj prihvaćenosti ove tehnologije, mehanizam njenog djelovanja nije jasan. Naime, za razliku od iste tehnologjie kojom se razbijaju kacifikati u bubregu (litotripsija), terapija udarnim valom koju primjenjujemo na kalcifikate u ramenu, ima višestruko manju energiju. Osim toga, strukturalo se razlikuju kacifikati u bubregu i ramenu. Dalje, ako i razbijemo nekim čudom kalcifikat u ramenu, kamo će otići njegovi dijelovi? U bubregu, oni se izluče kroz mokraću. U ramenu nema takve opcije. A i konzistencija kalcifikata u ramenu (pasta za zube, mekani sir) postavlja pitanje o smislenosti termina “razbijanje kalcifikata”. Te na kraju, ne postoji odgovor zašto je kod nekih kalcifikata ova metoda izvanredno uspješna, a kod drugih posve impotentna. Tako sam termin “razbijanje kalcifikata u ramenu” biva besmislen i služi generalno samo za marketing.

Kako je Scipion pionir u primjeni ove metode u Hrvatskoj (2008. prvi aparat za fokusiranu TUV instaliran je upravo kod nas), tako je i naše iskustvo sa ovom metodom zaista široko. Ono što smo primjetili, jest upravo ono što je kroz ovaj tekst već vrlo jednostavno objašnjeno. Ako postoji povećani pritisak okolnih struktura na tetive i kalcifikat, koji nije saniran, tada je TUV slabo efikasna, ili nije efikasna uopće. Tek kada je sanirano mehaničko okruženje, postoji realna i vrlo dobra šansa, da stimulacija reapsorpcije i cijeljenja ovom metodom bude izvanredno uspješna.

Operativno liječenje- Napretkom razumjevanja biomehanike ramena, te patoloških procesa koji dovode ili mogu dovesti do impingementa sa ili bez kalcificirajućih depozita, indikacije za operativnu “dekompresiju” ramena sve su rjeđe i uže. Generalno, samo kod onih rijetkih slučajeva kod kojih uporna i temeljita fizioterapija nije bila učinkovita pristupa se operativnom zahvatu. On se sastoji od dva dijela- jedan je odstranjivanje kalcifikata, dok je drugi “brušenje” koštanog nastavka koji se zove akromion. Poslijeoperativni oporavak je brz, a razultati su ukupno dobri.

Dodatne činjenice:

Veličina je važna- kalcifikati dolaze u mnogo oblika i veličina- od vrlo malih- milimetarskih u promjeru, do više centimetara. Iako nema opće prihvaćenog protokola, smatramo da su kalcifikati koju su narasli preko 2 cm neadekvatni za fizioterapiju, te je bolja šansa za njihovu trajnu sanaciju operativno liječenje, ali i tada samo ako stvaraju simptome. Postoje iznimke od ovog pravila.

Prehrana nema nikakav utjecaj na stvaranje ili razgradnju kalcifikata u ramenu.

Kalcifikati koji postoje na snimkama, ali ne uzrokuju simptome, ne treba liječiti. Naročito ih ne treba “razbijati”. Da citiram jednog sjajnog francuskog kirurga:”Ja ne liječim slike. Za to postoji Photoshop! Moj zadatak je liječenje pacijenta. Ako on nema smetnje, nema razloga za terapiju.”

Po snimkama nije moguće procijeniti ima li pacijent simptome ili ne, te koliko su njegovi simptomi izraženi.

Terapija udarnim valom se razlikuje u svom djelovanju a s obzirom na generator udarnih valova, naročito se to odnosi na fokusiranu i radijalnu terapiju udarnim valom. Ako je jedna tehnologija primjenjena, bez rezultata, u nekim slučajevima, druga metoda može biti od pomoći. Također, valja biti strpljiv poslije primjene ove metode. Rezultati u nekih pacijenata vidljivi su tek nakon nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci od posljednje terapije.

Ako je terapija udarnim valom bila neuspješna, a mehaničko okruženje nije sanirano, dobro je pristupiti sanaciji istog. Rezultati znaju biti odlični.

Agresivne masaže ramena nisu adekvatna terapija za kalcifikate.

Kreme, gelovi i ostali preparati koji se nanose na kožu nemaju mogućnost utjecaja na procese u rotatornoj manšeti, naprosto zbog činjenice da se oni nalaze u prosjeku 1,5-2cm ispod površine kože. Nema tog aktivnog sastojka bilo koje kreme koji može prodrijeti tako duboko. Oni preparati koji hlade ili griju mogu donjeti prolazno olakšanje.

Kinsiotaping, samostalno, bez drugih, specifičnih metoda liječenja, ovdje opisanih, također nije odgovarajuća terapija za kalcifikate u ramenu.

Plivanje može pogoršati simptome kod ovog oboljenja.