Iščašenja ramena dokumentirana su još u egipatskim grobnicama prije 5000 godina zajedno s metodom repoozicije sličnoj onoj koju danas nazivamo Kocher-ovom metodom. Većina iščašenja ramena su prednja, u kojoj glavica izleti prema naprijed. Bitno rijeđe, ali moguća su također stražnja, donja i gornja.
Rame je zglob sa najčešćim luksacijama, a tomu je tako poradi anatomije ramena i velikog obima kretnji. Čvrstoću zglobu daju zglobna čahura, hrskavični dio koji zovemo labrum, ligamenti, te mišići rotatorne manšete. Prednja iščašenja ramena čine do 98% slučajeva, a slijedeća po učestalosti je donja luksacija. Sve ostale iznimno su rijetke i uobičajeno su povezane sa cijelim nizom komplikacija.
Studije govore da svaki 75-ti čovjek barem jednom u životu iščaši rame. U adolescenciji ova se ozljeda događa češće dječacima, uz direktnu povezanost sa sportskim treningom. Potom je iščašenje ramena često i u zrelim godinama, a uzrkovani su u pravilu padovima.
Pri iščašenju oštra bol, praćena izrazitim ograničenjem kretnji najizrazitiji je simptom. Mehanizam ozljede uobičajeno je trauma, poput pada na ruku ili udarca, u koliko je to prvo iščašenje. Kasnije, a pri prisutnoj nestabilnosti ramena, traume više nisu nužne, pa se luksacija može dogoditi i kod bacanja lopte ili nekog drugog predmeta, posezanjem za stvarima visoko iznad glave ili prilikom zatvaranja vrata.
Pri pregledu kod prednjih (i najčešćih) iščašenja, odmah je vidljiva promjena vanjskog oblika ramenog obruča. Nije moguće dlanom dotaknuti suprotno rame, a uobičajeno i sam pokušaj kretnje uzrokuje bolove. Kod opetovanih iščašenja, pacijent može biti u mogućnosti i samostalno vratiti (reponirati) rame u prirodnu poziciju, uz zaustatnu bolnost i nelagodu. Tada će se pri fizikalnom pregledu jasno vidjeti nestabilnost ramena, i njegova tendencija iščašenja pri specifičnim testovima.
Prateća koštana oštećenja prisutna su u oko 30% iščašenja. Najčešća uključuju tzv. Hill Sachs leziju, što je kompresivna fraktura koja se pokazuje kao udubljenja u stražnjoj strani glavice nadlaktične kosti. Bankartova lezija je puknuće hrskavičnog ruba (labruma) ramenog zgloba i rezultat je udarca glave nadlaktične kosti pri iščašenju. Osim hrskavice, oštećen može biti i koštani rub zglobne čašice, a udružena je sa oštećenjem zglobne čahure i nekih ligamenata. Avulzione (povlačeće) frakture prisutne su u oko 10% slučajeva te podrazumjevaju „otkidanje” komadića kosti na koji se hvata jedan od mišića ramena. Ostale frakture su rijetke.
Osim tvrdih tkiva, stradaju i ligamentarne, kao i mišićne strukture ramena. Tako rotatorna manšeta biva oštećena u 35-86% slučajeva i češće je viđamo u zrelijih pacijenata. Izrazito je važno procijeniti postoje li neurološka oštećenja ili oštećenja većih krvnih žila sa kompromitacijom krvne cirkulacije, jer ta stanja zahtjevaju izrazito hitnu medicinsku proceduru.
Po ozljedi od iznimne je važnosti učiniti RTG dijagnostiku, kako bi se utvrdio točan položaj zglobnih tijela. Potom slijedi repozicija, odnosno vraćanje zglobnih tijela u prirodnu poziciju. Više je tehnika koje se upotrebljavaju u tu svrhu, a razlikuju se prije svega po tome o kojem se tipu iščašenja radi. Važno je da repoziciju čini liječnik specijalist, a nikako osoba bez medicinske naobrazbe. Razlozi za to su oštećenja kostiju i mekih tkiva koja uobičajeno prate iščašenja ramena, kao i brojne moguće i teško lječive komplikacije koje mogu pratiti nestručno izveden zahvat, a koje redom zahtjevaju dugotrajni medicinski tretman. Iako laicima ičšašenje i povratak zgloba na mjesto može zvučati jednostavno, u praksi to nije tako. Osim toga pri inicijalnom pregledu valja procjeniti i rizike, te ustanoviti postoji li potreba za hitnim operativnim zahvatom. U koliko je riječ o najčešćim iščašenjima, sve završava bez operacije, manuelnom repozicijom od strane liječnika, postavljanjem ruke u imobilizaciju, te kontrolnim RTG snimanjem, kako bi se potvrdila dobra pozicija zglobne čašice i glavice. Po učinjenoj repoziciji nastavlja se sa fizioterapijom.
POSLIJE IŠČAŠENJA RAMENA
Nakon što je iščašenje sanirano na način da je repozicija učinjena, te je kontrolni RTG snimak pokazao dobru poziciju zglobnih tijela, slijedi imobilizacija u nekoj od dostupnih varijanti, a preporučenih od strane liječnika. Vrijeme imobilizacije se može razlikovati i uobičajeno iznosi izmeđi 7 i 21 dan.
Odmah po skidanju imobilizacije započinje proces oporavka. U prvoj fazi, nužno je smiriti zaostali upalni proces, te smanjiti ili ukloniti bolnost. U tu svrhu tehnike manualne medicine koje uključuju pasivnu mobilizaciju, mobilizaciju s pokretom, te aktivno potpomognute kretnje od velike su pomoći. Stimulacija cijeljenja laserom, ultrazvukom, pulsnom magnetoterapijom, te radiofrekventnom terapijom može skratiti proces cijeljenja u ovoj fazi.
Ako nema koštanih oštećenja, a ligamentarne i hrskavične ozljede su male do umjerene, pun opseg pokreta očekujemo unutar prvih tjedan ili dva od početka fizioterapije, kada ulazimo u drugu fazu oporavka. Ona se sastoji od vježbi snage i propriocepcije sa ciljem punog oporavka mišićne zaštite u svim pokretima ruke. To je spor proces, te upornost u izvođenju vježbi, uz postupnu progresiju u njihovu intenzitetu i obimu najvažniji je sastojak ovog dijela oporavka.
U sportaša, a po uspostavi pune snage mišića, nastavlja se i treća faza oporavka- predpriprema za povratak u sport, koja uključuje trening sa elementima aktivnosti i stresa kojemu će rame biti izloženo u sportskoj aktivnosti, uz isto tako postupnu progresiju prema većim opterećenjima i kompleksnim obrascima pokreta.
Uobičajeno oporavak poslije prvog iščašenja traje oko tri mjeseca za nesportaše, pa sve do pet mjeseci za sportaše u kontaknim sportovima.
Osobitu pozornost valja posvetiti pacijentima koji su prvo iščašenje doživjeli nakon četrdesete godine života. Zbog povećane šanse za razvoj posttraumatskog artritisa, koji je sličan smrznutom ramenu, te može nepotrebno produžiti proces oporavka, imobilizacija mora biti što je kraća moguća, uz fizioterapiju koja počinje već trećeg dana po iščašenju.
Operacije sa ciljem stabilizacije ramenog zgloba mogu biti dvojake, a u zavisnosti tipa i obima oštećenja tkiva. Jedna je zahvat samo na vezivnim strukturama, po kojima je postoperativni oporavak brži. U koliko je nužno remodelirati koštani nedostatak ili reparirati hrskavični deficit, očekujemo sporiji postoperativni oporavak. Osim o tipu oštećenja, izbor operativne tehnike ovisi i o tipu sporta ili ukupnog opterećenja kojemu će rame biti izloženo prilikom svakodnevnih aktivnosti. O svim spomenutim, te nekim dodatnim detaljima ovisi i tip operativnog zahvata- artroskopija ili klasična operacija na otvorenom ramenu. Konkretna odluka razlikuje se od slučaja do slučaja.
Ukupno govoreći, danas su rezultati kirurške stabilizacije dobri, uz odgovarajući postoperativni oporavak.
Indikacije za operaciju zaista variraju i zavise kako od godina starosti, eventualnog bavljenja sportom, tako i o mogućim prijašnjim iščašenjima. Statistika govori da preko 80% pacijenata koji svoje prvo iščašenje ramena dožive prije dvadesete godine života, isto rame će iščašiti ponovo. Kod onih koji prvo iščašenje dožive poslije četrdesete godine, ponovna se isčašenja događaju u oko 30%. Neka istraživanja ističu da operativna stabilizacija odmah po prvom iščašenju u sportaša značajno smanjuje mogućnost ponovne luksacije.
U tom smislu, protokoli za operativnu stabilizaciju razlikuju se od ustanove do ustanove. Ponekad je to prva ponovljena luksacija, ili su to dvije luksacije u posljednjih 12 mjeseci. Općenito govoreći, potreba za operativnim zahvatom određuje se individualno, a u skladu sa tipom i veličinom posljedičnih oštećenja tkiva u ramenom zglobu i oko njega, kao i sa ostalim faktorima poput sporta s kojim se pacijent bavi, njegove starosti, profesije, kao i očekivanja koja ima od svog ramena.
Poslijeoperativni oporavak uobičajeno je spor i postupan, te njegova dužina zavisi od tipa operativnog zahvata, no rijetko je kraći od 5 mjeseci.
